Artroplastia totală de șold primară/pe afecțiuni preexistente

Protezarea soldului displazic

In functie de severitatea displaziei, capul femural poate fi situat in acetabulul displazic, poate fi subluxat sau luxat. Pentru aprecierea severitatii luxatiei, se folosesc 2 clasificari:

1) Clasificarea CROWE: are 4 grade de severitate:

- gradul I: capul femural este acoperit de acetabul > 50% din suprafata sa.

- gradul II: capul este acoperit 25-50%. Inca nu exista diferenta de lungime intre membrele inferioare si nici pierderea stocului osos acetabular.

- gradul III: subluxarea este intre 75-100%. Exista o pierdere completa a tavanului osos acetabular, dar coloanele anterioara si posterioara sint intacte, ca de altfel si peretele medial.

- gradul IV: soldul este complet luxat. Acetabulul, desi este nefunctional, poate fi recunoscut pe radiografie

2) Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei in 3 tipuri:

- tipul 1: este displazia in care capul femural sta in interiorul acetabulului, chiar daca capul femural este putin acoperit. Tipul I Hartofilakidis corespunde gradului I si II Crowe.

- tipul 2: (luxatia usoara) capul femural este situat intr-un acetabul fals, a carui podea este in contact cu tavanul adevaratului acetabul. Tipul 2 Hartofilakidis (luxatia usoara) corespunde in clasificarea Crowe gradului III.

- tipul 3: (luxatia inalta) este soldul in care acetabulul fals nu mai este in contact cu adevaratul acetabul. Tipul 3 Hartofilakidis (luxatia inalta) corespunde in clasificarea Crowe gradului IV.

Chirurgul va avea probleme tehnice legate de insertia cupei in functie de diferenta de lungime dintre membrele inferioare si de gradul de acoperire a cupei, in special in soldurile tip 2 (luxatia usoara) si tip 3 (luxatia inalta).

Considerente preoperatorii: Cind capul femural este situat in acetabulul nativ, acetabulul este cel mai adesea anteversat semnificativ, abdus si putin adinc. De asemeni, colul femural are o anteversie excesiva. Pentru eliminarea problemei anteversiei excesive, se recomanda ca osteotomia de rezectie a colului si capului femural sa fie facuta cit mai jos, adica cit mai aproape de trohanterul mic. Frecvent se asociaza si un sindrom al marginii acetabulare care este dat de degenerarea labrumului datorita stress-ului la care este supus in soldul displazic. Artroscopia soldului permite, prin debridarea labrumului distrus, o ameliorare a simptomelor bolnavului si intirzierea cu citiva ani a artroplastiei.

Displaziei subluxante a soldului i se mai asociaza hiperlordoza, contractura adductorilor si diferenta de lungime a membrelor inferioare. Aceste modificari asociate fac ca PTS la acesti bolnavi sa prezinte un risc crescut de luxare.

La pacientii mai tineri de 45-50 de ani, vor fi luate in considerare proceduri alternative: osteotomia pelvica ( CHIARI, GANZ si PEMBERTON) si osteotomia femurala.

Daca protezarea se face dupa alte interventii corectoare, este greu de restabilit pozitia anatomica a cupei din cauza cicatricilor si a deformarilor anterioare.

Diferenta de lungime intre membrele inferioare: anularea diferentei de lungime dintre membrele inferioare este unul dintre scopurile importante ale trtamentului chirurgical in luxatiile unilaterale de sold de tip 2 si 3. Din nefericire, la acesti bolnavi (in special in displaziile tip 2 si 3), nervul sciatic nu atinge niciodata lungimea normala pentru virsta adulta. De aceea, nervul nu tolereaza alungirea pina la egalizarea lungimii membrului contralateral. Spre deosebire de restul pacientilor protezati, acesti pacienti sint tineri si mai ales femei si considera diferenta de lungime dintre membre ca unul dintre motivele principale de a recurge la operatie. Alungirea membrului inferior afectat se face prin coborirea acetabulului in pozitia anatomica (sau cit mai aproape de ea) si/sau prin folosirea unei componente femurale mai lungi decit lungimea osului femural rezecat.

Membrul inferior poate fi alungit in timpul operatiei cu maxim 4 cm, dar cu monitorizarea nervului sciatic. In toate cazurile in care este necesara o alungire > 2cm, trebuie identificat nervul sciatic cu scopul de a-i verifica tensiunea cu componentele de proba. Este interzisa disecarea excesiva a nervului pentru a nu-l pune in pericol de devascularizare. Dar nervul trebuie bine individualizat si palpat. Verificarea tensiunii sciaticului se face dupa insertia componentelor de proba si dupa reducerea soldului si incepe cu genunchiul flectat (sciaticul este astfel in tensiune mai mica) si apoi, sub controlul tensiunii sciaticului, in extensie graduala, daca se poate pina la extensie completa.

Evaluarea tensiunii nervului sciatic se face de obicei prin palpare si tine de experienta chirurgului. Ori de cite ori exista vreo suspiciune de tensionare, se va recurge la testul de evaluare prin trezirea bolnavului, caruia i se comanda sa-si extinda degetele piciorului respectiv (se considera extensia degetelor ca fiind mai sensibila decit flexia lor). Pentru aceasta, atit pacientul cit si anestezistul vor fi informati inainte de operatie.

Se recomanda ca centrele ortopedice cu un volum mare de operatii complexe de protezare a soldului sa aibe un dispozitiv de monitorizare electrica nervoasa.

In timpul alungirii membrului protezat poate fi afectat si nervul femural. El nu este monitorizat intraoperator, dar trebuie evaluat clinic postoperator, impreuna cu nervul sciatic. Daca se constata o paralizie a nervului femural, pacientul va fi pozitionat in pat cu soldul flectat la 70 de grade, cu scopul de a relaxa nervul. Daca sint afectati prin tensionare atit nervul femural cit si nervul sciatic, pacientul va sta in pat cu soldul flectat (pentru relaxarea nervului femural) si cu genunchiul flectat ( pentru relaxarea sciaticului).

Daca intraoperator (cu componentele de proba ) se constata tensionarea excesiva a sciaticului, se va recurge la scurtarea membrului inferior prin urmatoarele metode:

- folosirea de capete protetice tot mai scurte.

- reconstructia acetabulului la un nivel mai inalt.

- scurtarea femurului prin:

• coborirea nivelului transei proximale de osteotomie (osteotomia de rezectie a capului si colului femural). Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare mica, de 1-2 cm. Rezectia a mai mult os proximal, prezinta dezavantajul rezectiei de os metafizar, necesar stabilizarii implantului si osteointegrarii. Oricum, aceasta rezectie nu trebuie facuta mai jos de trohanterul mic. Scurtarea colului femural duce la relaxarea ilio-psoasului si a rotatorilor externi. Daca nu este suficienta, se va recurge la osteotomia subtrohanterica.

• osteotomie subtrohanterica, cu rezectia unui segment osos. Ea are dezavantajul potential al lipsei de consolidare. Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare de citiva cm sau cind este nevoie si de o derotare a membrului inferior respectiv. In general, scurtarea subtrohanterica se foloseste cind distanta dintre trohanterul mic si linia transischiadica este > 5 cm. Pentru ca fixarea la locul osteotomiei sa fie sigura, se recomanda folosirea unei cozi femurale modulare sau a unei cozi cilindrice lungi. Pentru obtinerea unei stabilitati rotationale si, in acelasi timp, a unei suprafete de contact osos mai mari, trebuie facuta o osteotomie subtrohanterica in “Z”. Fixarea focarului de osteotomie poate fi imbunatatita prin folosirea aditionala a unei placi cu suruburi unicorticale, atunci cind se foloseste o componenta femurala necimentata si atunci cind osteotomia subtrohanterica este transversala.

Osteotomia subtrohanterica ofera o expunere excelenta a acetabulului prin tractionarea fragmentului femural proximal spre superior si anterior.

Plasarea si acoperirea cupei: intrebarea cheie este: unde sa fie plasata cupa acetabulara, in pozitie inferioara (anatomica) sau superioara (neanatomica)?

Plasarea cupei depinde de:

- stocul osos disponibil, astfel incit acoperirea finala sa fie optima

- diferenta de lungime intre membrele inferioare. Se accepta o alungire maxima de 4 cm.

Ori de cite ori este posibil, cupa va fi plasata in pozitie anatomica.

Alte optiuni sint:

• plasarea inalta a cupei, cu realizarea unui centru de rotatie inalt si centralizarea cupei. Se foloseste o cupa mica. Avantajele acestei optiuni sint: evita folosirea grefelor osoase structurale, permite folosirea unei cupe mici necimentate care sa fie plasata intr-un os viu, fara dezavantajul asociat autogrefelor si mai ales allogrefelor osoase (HARRIS) si este simpla tehnic. Dezavantaje: abductia poate fi limitata in pozitie neanatomica, cupa mica are peretele polietilenic subtire (uzura rapida), risc crescut de impingement cu osul ischium, risc crescut de medializare a centrului de rotatie a protezei, risc crescut de esuare atit a componentei acetabulare, cit si a celei femurale, prin folosirea colului lung (cresc fortele ce actioneaza asupra componentei femurale) si nu permite restaurarea stocului osos pentru o revizie ulterioara. Indicatii: cind stocul osos acetabular este suficient ca sa asigure o acoperire acetabulara de minim 60% (deziderat ce poate fi obtinut si prin medializarea cupei, dar evitind alezarea tavanului acetabular), iar diferenta de lungime intre membrele inferioare este < 2-3 cm.

• centralizarea cupei prin cotiloplastie (cu scopul obtinerii unei acoperiri multumitoare a cupei): tehnica consta in crearea unei fracturi controlate pe peretele medial acetabular si plasarea unei cupe mici intr-o oarecare protruzie. Daca centrul acetabulului a fost medializat > 1 cm, pentru restaurarea tensiunii muschiului gluteus medius trebuie folosita o componenta femurala care sa mareasca offset-ul femural medial (componenta sa aiba un col mai lung si mai varizat). Dezavantaje: tehnica dificila, cu riscul ca prin esuarea cupei sa creasca protruzia acesteia.

Tehnica operatorie:

- preoperator, pacientul cu sold displazic trebuie examinat riguros clinic si Rx pentru masurarea diferentei de lungime dintre membrele inferioare si apoi rezolvarea ei. Daca pacientul are un pelvis oblic fix, diferenta de lungime se va masura intre ombilic si cele 2 maleole tibiale.

- abordul chirurgical: in soldurile cu displazie tip 1 se foloseste un abord conventional antero-lateral.

In displaziile tip 2 (luxatia usoara) si tip 3 ( luxatia inalta) este nevoie de un abord care sa permita o expunere pelvica extinsa si, daca este indicata, o avansare a trohanterului mare. Osteotomia trohanterica permite o expunere pelvica excelenta, cu identificarea usoara a acetabulului fals si a celui adevarat. Ea este utila si la alungirea membrului inferior, in special osteotomia de alunecare, in alungirile > 3 cm.

Fragmentul trohanteric este sectionat in plan sagital, lasind inserate pe el insertiile fesierului mijlociu si ale vastului lateral.

- acetabulul: intraoperator, se poate identifica nivelul adevaratului acetabul avind drept reper gaura obturatoare. Daca exista cel mai mic dubiu in ceea ce priveste nivelul adevaratului acetabul, inainte de inceperea alezarii, se va face o radiografie de sold ( pe masa de operatie), dupa ce a fost lasat in plaga un reper metalic. Odata identificat nivelul plasarii cupei, se incepe alezarea cu cel mai mic alezor.

Artificiu tehnic important: se face o gaura cu un burghiu subtire prin peretele medial al acetabulului si prin ea se trece spre pelvis un masurator de lungime a gaurii osoase care indica cit de mult (profund) poate fi alezat. Alezarea este oprita la 0,5-1 cm de corticala interna iliaca.

Se pune in cavitatea alezata o cupa de proba pentru a studia acoperirea acesteia cu os acetabular. Daca mai putin de 70% din cupa este acoperita osos, se va recurge la grefare osoasa (se foloseste capul femural rezecat). Grefa este plasata la marginea superioara a acetabulului (sau chiar in acetabul) si este fixata cu 2 suruburi pentru spongioasa, de obicei de 4,5 mm diametru. Suruburile sint plasate in directie oblica, dinspre lateral si inferior spre medial si superior. Grefa osoasa din capul femural rezecat este orientata cu osul subcondral spre cavitatea acetabulara alezata si cu partea sa spongioasa spre cupa. Intre marginile grefei principale si acetabul se pun grefe morcelizate care sa regularizeze trecerea dintre grefa si acetabul. Pentru favorizarea consolidarii grefei structurale la osul iliac, pot fi facute mai multe gauri cu un burghiu subtire prin ambele oase (deci prin jonctiunea dintre ele). Frecventa neconsolidarii grefei acetabulare este de aproximativ 4%. In aceste cazuri tratamentul consta in revizia cupei.

-femurul: in displazia luxanta, nivelul osteotomiei de rezectie a capului si colului femural trebuie sa fie situat cit mai aproape de trohanterul mic, pentru reducerea riscului dat de anteversia mare a colului. In cazul unei anteversii femurale > 40 de grade, va fi aleasa derotarea prin osteotomie subtrohanterica.

Atunci cind canalul medular femural este ingustat de la osteotomii anterioare, pentru a nu-l sparge in timpul insertiei cozii, el trebuie despicat in primii 8-10 cm proximali femurali, anterior si posterior. Se introduce componenta femurala si apoi femurul este fixat solid cu cabluri.