Artroplastia totală de șold

Considerații preoperatorii

• EXAMENE CLINICE PREOPERATORII OBLIGATORII:

- cardiologic

- dentar

- ginecologic

- urologic

- anestezic

• CONSIDERENTE TRANSFUZIONALE PREOPERATORII:

Indicatorul principal al nevoilor transfuzionale este HB preoperatorie. HB<11g% indică necesitatea unei transfuzii majore.

Autotransfuzia face ca necesarul de sânge transfuzional să fie <50% comparativ cu pacienții cărora nu li s-a făcut autotransfuzie.

Din experiența acumulată rezultă un necesar mediu de 0,8 unități de sânge când HB preoperatorie era >14g% și 1,6 unități de sânge când HB preoperatorie a fost <11g%.

• ANTICOAGULANTELE PREOPERATORII:

Dacă pacientul are afecțiuni medicale asociate care necesită folosirea anticoagulantelor preoperator se va lua în considerare folosirea componentelor press fit, atât pentru femur cât și pentru acetabul. Explicația este aceea că anticoagulantele favorizează sângerarea femurală centromedulară, ceea ce împiedică folosirea unei componente femurale cimentate. Componenta femurală cimentată necesită o bună hemostază femurală intramedulară.

• ALTERNATIVE CHIRURGICALE LA ARTROPLASTIE:

- artrodeza șoldului

- rezecția artroplastică GIRDLESTONE

• CONSIDERAȚII CHIRURGICALE PENTRU DIVERSE BOLI

- ARTRODEZA ȘOLDULUI: pacienții cu anchiloză de șold au un risc mare de osificări heterotopice. Osificările preoperatorii vor fi apreciate pe baza examenului radiologic. Dacă osificările sunt mature, adică fără tendința de expansiune, iar radiologic au un contur bine individualizat, rezecția lor în timpul artroplastiei prezintă dezavantajul unei recurențe crescute. Rezecția unor osificări imature are riscul unor recurențe și mai mari.

- NECROZA AVASCULARĂ: artroplastia în NACF este indicată pentru stadiile III, IV și V ale bolii. Trebuie folosită o cupă cu cel puțin 2 mm mai mare decât acetabulul. Cea mai potrivită proteză este cea necimentată.

- FRACTURILE COLULUI FEMURAL: comparativ cu hemiartroplastia și cu artroplastia cu proteză bipolară, artroplastia totală dă cele mai bune rezultate. Indicația PTS = fracturile deplasate ale colului.

- PARALIZIA CEREBRALĂ: din cauza spasticității și a instabilității musculare, al unei anteversii femurale crescute și a unei coxa valga frecvent asociate, acești bolnavi dezvoltă șolduri displazice care ajung la coxartroză, foarte dureroasă. De obicei, vârsta acestor pacienți în momentul protezării este redusă. Post-operator, există un risc crescut de luxare a protezei din cauza dezechilibrului muscular care se menține. Totdeauna va fi avută în vedere spasticitatea aductorilor și va fi tratată prin tenotomia lor.

Pentru protecția protezei de instabilitatea musculară se va reduce abducția cupei și se va mări ușor anteversia. De asemeni, se recomandă imobilizarea gipsată post-operatorie până la vindecarea țesuturilor moi.

Este bine să fie folosită o proteză hibridă: cupă necimentată și coadă femurală cimentată, pentru că acești bolnavi au femurul osteoporotic.

- ARTRITA REUMATOIDĂ: pentru a nu împiedica integrarea osoasă a componentelor prin oprirea creșterii osoase trebuie oprit tratamentul antiinflamator cu metrotexat și antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene cu 2 săptămâni înainte de protezare și apoi încă 8 săptămâni. Cu atât mai mult atunci când se folosesc implante press fit. Dacă se folosesc implante cimentate, se poate continua tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene. În artrita reumatoidă, eroziunea acetabulară poate permite protruzia capului. Șoldul migrează medial și proximal. În acest caz vom restabili centrul de rotație al șoldului mai lateral și mai distal.

- INFECȚIA: trebuie să se țină cont de:

1) felul infecției: * osteomielită = manifestată radiologic ca o scleroză cu osteoporoză adiacentă și subțierea fuziformă a corticalei, alternând cu îngroșarea ei.

* artrita septică = manifestată radiologic ca o scleroză subcondrală ușoară și osteofite marginale.

2) activitatea infecției (activă sau latentă).

3) agentul patogen: piogeni, TBC, fungi.

4) tehnica reconstrucției.

Când intra-operator se constată semne de infecție sau când examenele paraclinice preoperatorii indică un VSH crescut, proteina C reactivă crescută, un examen bacteriologic din aspirat pozitiv sau dacă RMN indică o infecție, se recomandă ca artroplastia să fie făcută în 2 timpi. În primul timp va fi folosită ‘proteza’ PROSTALAC, temporară. Ea are coada femurală și piesa acetabulară din ciment cu mare concentrație de antibiotice (tobramicină: 3,6 g pulbere la pachetul de ciment de 40 g și 1,5 g vancomicină/pachet). Se administrează și antibiotice pe cale generală timp de 6 săptămâni.

Când VSH-ul și proteina C reactivă revin la normal se trece la etapa a 2-a, adică montarea protezei definitive, cimentată sau necimentată.

Înainte de apariția protezei PROSTALAC (din ciment și antibiotice), prima etapă consta din rezecția artroplastică GIRDLESTONE (rezecția capului și a colului femural) și plasarea de ciment + antibiotice în acetabul. Această tehnică istorică are avantajul că nu atinge canalul femural.

- PTS PRIMARĂ LA PACIENȚII CARE AU UN TRANSPLANT DE ORGAN: acești pacienți au un risc crescut de infecție (19%). Ei au și o rată înaltă de mortalitate. Folosirea ciclosporinei se asociază cu un risc crescut de infecție.

- INSUFICIENȚA RENALĂ: pacienții care fac regulat dializă au un risc crescut de eșuare timpurie a protezei. Ei au și un risc mare de infecție. Se pare că folosirea componentelor press fit reduce riscul infecției. În cazul folosirii PTS cimentate se va folosi ciment impregnat cu antibiotice.

- IRADIEREA PELVINĂ: la doze > 3000 centigray afectează activitatea osteoblastică. La doze de iradiere > 5000 centigray poate apărea infarctul osos.

Modificările radiologice ale capului femural constau în prezența petelor litice și sclerotice cu aspect asemănător bolii Paget sau chiar al unei leziuni maligne. De obicei, la 2 ani de la protezare PTS eșuează la 40-50% din cazuri.

- ARTROPLASTIA LA TINERI: conform unui studiu amplu, a fost urmărită supraviețuirea protezelor cimentate Charnley la pacienți cu vârsta < 40 de ani în momentul protezării. Rata de supraviețuire la 25 de ani postoperator a fost de: * 75-89% pentru componenta femurală, în funcție de diagnosticul preoperator. * 58-79% pentru componenta acetabulară, tot în funcție de diagnosticul preoperator.

- ARTROPLASTIA BILATERAL SIMULTAN: nu diferă semnificativ față de artroplastia în 2 timpi, atât din punct de vedere a tehnicii, a vindecării plagilor, al îngrijirilor postoperatorii, cât și al complicațiilor. Durata anesteziei a fost mai mare decât în artroplastia unilaterală, cu o sângerare mai mare cu 30% și cu o durată de spitalizare semnificativ mai lungă.

Evaluarea radiologică acetabulară preoperatorie

ANATOMIE:

- Lacrima radiologică: («U»-ul radiologic) este o imagine radiologică situată în partea infero-medială a acetabulului, imediat deasupra găurii obturătorii, ce corespunde fundului acetabulului sau peretelui său medial. Buzele sale, medială și laterală, corespund pereților acetabulari externi, respectiv interni. Buza medială este dată de proiecția unei porțiuni din fața internă a bazinului. Buza laterală reprezintă corticala scobiturii cotiloidiene, în partea ei infero-medială. Lacrima radiologică este întâlnită constant și nu este deformată prea mult de mici grade de rotație, spre deosebire de linia ilio-ischiadică (linia Kocher). Lacrima radiologică apare mai puțin proeminentă pe radiografia oblică obturatorie.

Lacrima radiologică permite o evaluare mai bună a nevoii de medializare pentru ca piesa acetabulară să stea pe adevăratul fund acetabular.

- Linia ilio-ischiadică: (linia Kocher) trece superior prin suprafața corticală principală a incizurii ischiadice, iar inferior trece prin suprafața corticală a osului ischiadic, în partea sa anterioară. Această linie nu corespunde anatomic fundului acetabular. Pe radiografia AP a șoldului (bazinului), linia ilio-ischiadică trece lateral de fundul acetabular, dar relația va fi diferită dacă există vreun grad de rotație.

PLANING:

Pe radiografia AP de bazin: pe această radiografie se apreciază:

- calitatea osului ce va integra cupa

- cât de mult să alezăm

- dacă este nevoie de grefă osoasă, ca suport pentru cupă

- dacă există protruzie

- dacă există osteofite. Acestea trebuie rezecate pentru că favorizează luxarea protezei sau chiar fac dificilă luxarea capului femural.

Componenta acetabulară potrivită este aceea al cărei contur se potrivește acetabulului pacientului după alezare. Alezarea osului trebuie să fie economicoasă.

Centrul componentei acetabulare devine noul centru de rotație a șoldului.

Marginea medială a cupei acetabulare trebuie să fie situată în mod normal la câțiva mm de buza laterală a lacrimii radiologice. Ea nu va depăși niciodată lacrima radiologică.

Marginea inferioară a cupei acetabulare trebuie să nu depășească în jos fundul lacrimii radiologice.

În cazul marginii superioare a acetabulului, la întocmirea planingului, nu vom lua în considerare osteofiții marginali, pentru că aceștia vor fi rezecați intra-operator, în momentul pregătirii acetabulului. După inserția cupei de probă, dacă este cazul, se va face o nouă rezecție de osteofite, astfel încât marginile cupei și cea osoasă acetabulară să fie la același nivel.

Pe radiografia laterală de șold: pe această radiografie se apreciază:

- starea coloanei osoase posterioare, mai ales în chirurgia de revizie.

- componenta femurală cea mai potrivită pentru ca rezecția osoasă să fie cea mai mică.

- linia McCOLLUM și unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Linia McCOLLUM se tresează între incizura ischiadică și SIAS. Apoi se măsoară unghiul pe care îl face linia McCOLLUM cu orizontala. Unghiul variază între 0-44 grade (media = 20 grade). În cazul pacienților cu coloana mai lordotică, unghiul este mai mic.

Considerații tehnice:

- Într-o coxartroză, osteofitele dezvoltate împing capul femural lateral, superior și posterior. Pentru restabilirea mecanicii optime a șoldului, centrul de rotație a șoldului (echivalentul centrului capului femural) trebuie plasat medial, inferior și anterior. O medializare mai mare de 1 cm face ca mușchii abductori să devină insuficienți și șoldul mai instabil, prin modificarea forțelor de reacție articulară. Compensarea acestor dereglări poate fi făcută prin folosirea unei cozi femurale și a unui col și cap mai lungi, astfel încât în final membrele inferioare să fie egale în lungime.

- Întotdeauna ne vom asigura că există un stoc osos acetabular suficient pentru stabilitatea cupei. Pentru buza superioară acetabulară, se duce o linie din partea laterală a acetabulului la fundul lacrimii radiologice și se măsoară unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Dacă acest unghi este >45 grade, problema acelui șold este o displazie acetabulară și poate fi necesară grefarea osoasă acetabulară.

Eroziunea osoasă: dacă pe partea bolnavă centrul acetabulului este plasat proximal față de cel de pe partea sănătoasă din cauza eroziunii osoase superolaterale, chirurgul trebuie să desființeze această inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Acest lucru poate fi făcut în 3 moduri:

- printr-o osteotomie trohanteriană mai proximală

- prin inserția componentei femurale mai puțin profund în canalul femural.

- prin folosirea unui col femural mai lung.

Realizarea planingului: se începe întotdeauna cu acetabulul. Cu ajutorul diferitelor tipare ale planingului acetabular se va alege măsură potrivită cazului respectiv și se va determina centrul de rotație a șoldului.

Evaluarea femurală preoperatorie: se face pe o radiografie AP a șoldului, genunchiului și gleznei. Doar pe o astfel de radiografie (șold + genunchi + gleznă) poate fi observată orice defecțiune în varus sau în valgus, ce trebuie corectată înaintea artroplastiei șoldului.

Determinarea unghiului femural cervico-diafizar potrivit: este important să păstrăm unghiul original. Acceptarea unui unghi col/diafiză mai mic, rezultat în urma deformării prin coxartroză a șoldului va fi urmată de insuficiența abductorilor, a aductorilor și a flexorilor șoldului, cu instabilitatea lui.

Capcane tehnice: întotdeauna trebuie să știm dinainte ce posibilități de modulare în lungime are implantul femural pe care îl folosim pentru a asigura în final egalitatea de lungime a membrelor inferioare.

Capcane radiologice: atunci când vrem să știm exact unghiul cervico-diafizar să fim atenți la rotația femurului (proeminența trohanterului mic). O rotație externă mare a femurului dă impresia unei coxa valga. A face planingul femural preoperator pe baza acestui unghi ar duce la o greșeală de alegere a componentei femurale și a colului și capului său.

În cazul unei fracturi de col femural, nu putem aprecia unghiul cervico-diafizar adevărat. De aceea, îl vom calcula pe partea contralaterală, sănătoasă.

În cazul unei coxa vara, există 2 pericole:

- fie alungirea post-operatorie corectivă este prea mare, cu o posibilă paralizie nervoasă.

Paralizia nervoasă se manifestă fie pe nervul peronier comun prin paralizia acestuia, ce apare la o alungire medie de 3 cm (2-4 cm), fie pe nervul tibial, la care paralizia apare la o alungire medie de 4,5 cm (4-5 cm). Incidența medie de apariție a paraliziei sciaticului post-PTS este de 1,2% din artroplastii.

Electromiografic, localizarea cea mai frecventă a leziunii neurologice este la nivelul colului fibulei și la nivelul bifurcării sciaticului.

- fie alungirea post-operatorie corectivă este insuficientă, cu un neașteptat șold instabil (luxația protezei).

Lungimea membrelor: pentru măsurarea diferenței de lungime între cele 2 membre inferioare, se trasează pe radiografia AP de bazin o tangentă la cele 2 tuberozități ischiadice. Se măsoară distanța dintre această linie și o a doua linie, ce trece prin partea proximală a trohanterului mic, de fiecare parte, paralelă fiecare cu prima. Diferența dintre aceste ultime 2 linii reprezintă scurtarea membrului cu șoldul bolnav.

În timpul operației, după luxarea șoldului, avem un reper important care ne indică lungimea corectă ce trebuie obținută: vârful trohanterului mare corespunde centrului capului femural (centrului de rotație a șoldului).

O diferență semnificativă de lungime între cele două membre inferioare poate fi corectată parțial din lungimile diferite ale cozii, colului și capului componentei femurale și parțial din nivelul osteotomiei femurale. La stabilirea nivelului osteotomiei se va ține cont că centrul capului femural protetic se află la același nivel cu vârful trohanterului mare.

Protruzia acetabulară

Protruzia acetabulară este rezultatul unor fracturi repetate de stress ale peretelui acetabular medial care au ca rezultat subțierea acestui perete, până la dispariția lui parțială. Ea este întâlnită cel mai adesea la pacienții cu coxartroză. Dar poate fi produsă și de artritele inflamatorii.

Protruzia acetabulară poate fi primară și secundară.

Protruzia acetabulară primară: este întâlnită mai frecvent la femeile de vârstă medie, fiind cauzată de o osteomalacie. La 1/3 din pacienți este bilaterală. Existența unei protruzii acetabulare necesită grefare osoasă largă cu os spongios și cortical pe care îl obținem din capul femural rezecat. Dar poate fi folosită, cu rezultat bun și o componentă acetabulară mare.

Clinic se manifestă prin durere și redoare articulară de la o vârstă tânără.

Protruzia acetabulară secundară:

- cauze: proteze de cap femural (Moore, bipolară), cupă metalică de artroplastie, artrite septice, fracturi-luxații centrale acetabulare, PTS eșuate cu osteoliză.

Deformarea poate progresa până când colul femural ajunge în pelvis. Adesea, din cauza migrării mediale a femurului, nervul sciatic se apropie mult de articulație.

Examenul radiologic în protruzia acetabulară:

- un unghi Wiberg > 35 grade indică protruzia

- dacă capul femural este situat medial față de linia ilio-ischiadică (linia Kocher) atunci este prezentă protruzia.

- frecvent se întâlnesc și semnele artrozei

Alegerea componentei acetabulare în protruzie: componenta ideală în cazul protruziei trebuie să aibă o margine periferică care să împiedice medializarea progresivă a cupei. De asemenea, sunt utile și șuruburile cu care se fixează cupa. Este bine să fie folosite cât mai multe șuruburi.

Tehnica operatorie: în cazul multor pacienți cu protruzie, pentru a nu risca o fractură în momentul încercării de luxare a capului (gestul este uneori imposibil de făcut), se va face o osteotomie foarte proximal (subcapital), urmând ca scoaterea capului din acetabul să fie făcută cu tirbușonul sau după spargerea lui.

Peretele medial al acetabulului este de obicei subțire sau poate fi chiar parțial membranos și nu trebuie penetrat.

Dacă nu vom reuși să restabilim poziția normală, mai laterală, a centrului articular de rotație apare riscul instabilității posterioare datorită împingement-ului dintre colul femural protetic și marginea antero-superioară a acetabulului care tinde să scoată capul protetic afară din cupă.

Este esențial ca în timpul alezării acetabulului să nu îl adâncim. În protruzie, alezarea acetabulară urmărește să obțină un perete periferic apt pentru fixarea cupei.

Atunci când se folosește o cupă necimentată, ea va fi plasată în poziție anatomică, adică mai lateral, prin folosirea unor grefe osoase din capul femural rezecat. Astfel, pe de o parte, este reparat defectul acetabular medial, iar pe de alta, se lateralizează cupa. Cupa va fi fixată cu șuruburi.

În cazul pacienților tineri cu protruzie acetabulară secundară unei artrite inflamatorii de lungă durată, cei mai mulți autori recomandă întărirea peretelui medial acetabular, subțiat și deplasat medial, folosind un bloc osos spongios din capul femural anterior rezecat. Paradoxal, au fost obținute rezultate mai bune în protruziile moderate și severe, reconstruite cu grefe osoase și apoi protezate, comparativ cu protruziile mici, care nu au fost grefate osos în momentul protezării.

Nu au fost constatate diferențe semnificative de supraviețuire între cupele fixate cu șuruburi și cele care au o margine antiînfundare.

Biomecanica componentei acetabulare

Restaurarea centrului normal de rotație a șoldului în reconstrucția acetabulară, restaurează și biomecanica normală a șoldului.

În funcție de plasarea cupei, pot apărea unele consecințe:

- plasarea medială a cupei: crește eficiența mușchilor abductori ai șoldului.

- plasarea laterală a cupei: creează forțe de reacție articulară sporite. În plus, cupa acetabulară riscă să rămână neacoperită în partea ei supero-laterală.

- plasarea anterioară a cupei: reduce forța de contracție a flexorilor șoldului și o mărește pe cea a extensorilor.

- plasarea superioară a cupei: necesită folosirea unor coluri protetice lungi ca să fie restaurat momentul brațului abductorilor, cu efect negativ mare pe acești mușchi. Protezele cu col lung dezvoltă un stress de îndoire laterală foarte mare în timpul activităților zilnice.

- plasarea inferioară a cupei: slăbește abductorii și poate determina o artroplastie instabilă.

Poziționarea componentei acetabulare

Pentru ca componenta acetabulară să nu fie supusă unui stress mare și pentru a-i prelungi durata de viață trebuie să o poziționăm în poziție anatomică, la nivelul adevăratului cotil. În cazul unei cupe cimentate, cupa trebuie orientată astfel încât să fie bine cuprinsă în osul înconjurător ca ea să dureze cât mai mult.

Măsuri de siguranță: ele previn împingement-ul și luxația:

- unghiul de poziționare a cupei va fi calculat întotdeauna față de poziția normală a pelvisului. Ca să o orientăm corect, vom ține seama mereu de particularitățile de orientare a pelvisului pe masa de operație. Poziția pe masa de operație care schimbă cel mai mult orientarea normală a acetabulului este decubitul lateral.

- cupa trebuie poziționată la 45 de grade de abducție și 30 de grade de flexie (anteversie). Astfel, șoldul poate face 90 de grade de flexie și de rotație internă fără împingement.

- când cupa este abdusă < 30 de grade, apare împingement-ul în flexie.

- când cupa este abdusă > 50 de grade, capul tinde să se luxeze. Deci, la o flexie de 30 de grade a cupei, poziția ei de siguranță este cuprinsă între 30-50 de grade de abducție.

- în ceea ce privește unghiul de flexie (anteversie), acesta trebuie să fie de 20-40 de grade.

- dacă cupa este poziționată într-o flexie < 20 de grade, apare împingement-ul la flexie de 90 de grade și peste. Conflictul apare între colul protezei și marginea anterioară a cupei. De aceea, pentru a-l elimina, cupa va fi pusă în flexie de 30 de grade (20-40 grade).

- de mare importanță pentru aprecierea adâncimii de alezare (medializarea cupei) este ca radiografia AP a bazinului să nu fie rotată spre dreapta sau spre stânga ca sa nu indice un perete medial fals mai gros sau mai îngust.

- linia McCOLLUM: ideea acestei linii s-a născut din observația că poziția pelvisului nu este întotdeauna în aliniere cu cea a restului trunchiului. În poziție laterală, pelvisul pacientului poate fi flectat în raport cu trunchiul, ceea ce va păcăli adesea chirurgul, care va pune cupa în retroversie, dacă gradul de anteversie este calculat fără să se țină cont de poziția trunchiului.

În ortostatism, lordoza lombară reduce unghiul de anteversie al cupei cu 10-20 de grade. Dacă cupa este orientată la doar 10-20 de grade de flexie față de axul longitudinal al trunchiului, în momentul ridicării în ortostatism, ea poate să ajungă chiar în ușoară retroversie.

Linia McCOLLUM se întinde de la SIAS până la incizura ischiadică. Ea ajută chirurgul să-și stabilească unghiul de alezare și de inserție a cupei. Astfel, linia de alezare (și inserție) este perpendiculară pe linia McCOLLUM sau ușor anterioară față de ea.

Grefarea osoasă în defectele acetabulare

Prevenirea migrării cupei se face printr-o bună fixare acetabulară periferică, pe un suport solid osos. Pentru aceasta se folosesc allogrefe sau autogrefe spongioase. Ne vom asigura că grefele vor intra în contact maxim cu suprafața sângerândă a acetabulului pentru a favoriza vindecarea.

Clasificarea defectelor:

- defectele segmentare: sunt reparate cu grefe structurale. Defectul segmentar central înseamnă lipsa peretelui medial.

- defectele cavitare: coloanele osoase anterioară și posterioară sunt intacte, la fel și osul periferic. Defectele sunt umplute cu grefe.

- discontinuitatea pelvică: este un defect uriaș, întâlnit rareori în cazul artroplastiei primare (după infecțiile șoldului) și mai ales în artroplastia de revizie.

În grefarea osoasă acetabulară se folosesc 2 feluri de grefe: morcelizate și structurale.

Grefele osoase morcelizate: sunt folosite în:

- recrearea stocului osos din protruzie, defectele cavitare, defectele peretelui medial.

- grefele morcelizate se revascularizează și remodelează într-un timp mai scurt ca cele structurale.

- peste grefele osoase morcelizate se inseră cupa antiprotruzie (cu margine contra înfundării).

Grefele osoase structurale: sunt grefe spongioase sau cortico-spongioase sub formă de fragmente, de mărime și forme diferite, allo sau autogrefe.

Sunt indicate atunci când componenta acetabulară are contact acetabular osos < 50%. Se folosesc grefe structurale și componenta acetabulară cimentată.

HASEGAWA și colab. (1996) au arătat că atunci când cupa are acoperire osoasă > 65%, la 13 ani postoperator nu au fost revizii acetabulare. Până la o acoperire a cupei de 70-60%, nu sunt necesare grefe structurale.

• Strategia operatorie: în defectele acetabulare, grefa/grefele osoasă/e va fi inserată fără ciment.

Dacă cupa rămâne neacoperită doar 30-40% din suprafața sa, nu este nevoie de grefare osoasă.

Dacă lipsa de acoperire a cupei este > 50% sau dacă există discontinuitate pelvică se va lua în considerare folosirea, alături de grefe, a unei cupe acetabulare cimentate.

Tehnica operatorie în grefarea osoasă superioară cu grefe structurale: cavitatea acetabulară este curățată de țesuturi moi și cicatriceale. Apoi se înțepenesc în defecte grefe osoase croite pe forma defectului. Trabeculele grefei se aliniază în axul de încărcare al scheletului. În funcție de dimensiunea grefei se folosesc șuruburi de spongioasă care sunt inserate în lungul axului de sprijin. După aplicarea și fixarea grefei începe alezarea grefei în mod obișnuit.

Rezultatele grefelor structurale: depind de mărimea defectului acetabular. Defectele prost delimitate ale coloanelor acetabulare, care afectează > 50% din acetabul, au rezultate modeste. Rezultatele sunt bune când defectul implică < 30% din acetabul.

Principalul mod de eșuare a unei grefe osoase (mai ales allogrefe) este colapsul și resorbția grefei. Acest lucru este și mai evident atunci când sunt folosite grefe masive. La 10 ani postoperator, aproximativ 50% din allogrefele structurale se distrug. Distrugerea se produce mai ales la joncțiunea grefei cu osul gazdă.

Succesul unei grefări depinde direct de mărimea ariei de contact. Când aria de contact a fost >75%, rata de succes a fixării grefei a fost mare. Invers, când aria de contact a fost < 50%, la 16 ani postoperator, mai puțin de 20% dintre grefe mai erau fixate rigid.

Pentru aprecierea resorbției grefei se compară radiografia recentă cu cea făcută imediat postoperator.

Expunerea acetabulară în artroplastia totală a șoldului

Este bine să fie lăsată intactă jumătatea superioară a capsulei articulare anterioare, cu scopul de a evita instabilitatea anterioară a șoldului protezat. Jumătatea inferioară a capsulei este secționată cu foarfeca la nivelul inserției sale pe femur.

Plasarea depărtătoarelor:

- un depărtător Homan este plasat sub capsula articulară rămasă (și sub iliopsoas), având grijă să nu producem traumatisme vasculare.

- un al doilea depărtător Homan este plasat imediat inferior de 1/3 posterioară a ligamentului transvers acetabular. Din păcate, vârful depărtătorului se sprijină pe suprafața ischiadică posterioară și comprimă mușchiul obturător extern.

- un al treilea depărtător este plasat în partea postero-superioară a marginii acetabulare.

Ligamentul transvers acetabular și labrumul: trebuie expusă în totalitate circumferința acetabulară pentru a putea scoate toate osteofitele marginale, cu excepția osteofitelor marginii superioare care pot fi lăsate pe loc pentru că rareori favorizează împingementul și, atunci când sunt solizi, ajută la acoperirea cupei.

Se excizează în totalitate și labrumul acetabular.

Ligamentul transvers acetabular, adesea hipertrofiat și calcificat, trebuie scos cel puțin parțial (jumătatea internă, cea dinspre cotil). Acest gest este frecvent însoțit de traumatizarea arterei obturătoare. Atunci când trebuie scos în totalitate, se recomandă ca să fie scoasă întâi jumătatea lui posterioară pentru evitarea sângerării din artera obturătoare.

Alezarea acetabulară în artroplastia totală a șoldului

Chirurgul trebuie întâi să se asigure că pacientul nu este rotat anterior pentru a nu pune componenta acetabulară în retroversie.

El trebuie să expună larg articulația. Femurul este retractat anterior pentru a permite trecerea alezoarelor spre acetabul. Dacă femurul nu este retractat anterior suficient de mult, el poate forța alezarea posterioară a acetabulului, cu o subțiere excesivă a coloanei posterioare.

Urmează rezecția ligamentului transvers acetabular. Lama bisturiului va fi ținută superficial și va tăia doar cu vîrful pentru a nu secționa artera obturătoare cere trece pe sub el.

Identificarea fundului acetabular: fundul acetabulului corespunde buzei laterale a lacrimii radiologice. Porțiunea centrală acetabulară, fără cartilaj articular (fovea centralis), pătrunde în adâncime peste adevăratul fund acetabular cu câțiva mm. Identificarea adevăratului fund acetabular este esențială pentru determinarea adâncimii de alezare. Alezarea se face până când dispare fovea centralis, transformând suprafața interioară acetabulară într-o emisferă. Linia ilioischiadică nu corespunde adevăratului fund acetabular decât pe o radiografie AP de șold/bazin perfectă, fără rotație, unde stă chiar pe fundul acetabular. Cea mai mică rotație dreapta-stânga alterează raportul. Din păcate, întregul perete medial poate fi eliminat prin alezare fără ca linia ilio-ischiadică să fie întreruptă.

• Tehnica:

- se scot în întregime ligamentul rotund, țesuturile moi din fovea centralis și întregul cartilaj articular.

- dacă s-au dezvoltat osteofite peste fundul acetabulului (așa cum se întâmplă în coxartroză, prin deplasarea laterală, superioară și posterioară a capului femural), formând chiar o placă unicorticală, vom scoate aceste osteofite prin alezare cu un reamer mai mic, care să alezeze mai mult central decât periferic, până când vor fi expuse țesuturile moi, componente ale fundului acetabulului. Adevăratul fund acetabular este expus abia după ce au fost scoase țesuturile moi din fovea centralis.

Trebuie evitată medializarea excesivă: pentru aceasta vom slăbili nivelul de profunzime al suprafeței interne a jumătății superioare a foveei centrale. Dacă nivelul de profunzime va fi stabilit după jumătatea inferioară a foveei, există riscul unei medializări excesive deoarece acetabulul are o înclinare dinspre supero-lateral spre infero-medial. Mai mult, folosirea ca punct de referință a porțiunii inferioare a foveei centrale prezintă și riscul plasării prea jos a cupei.

Trebuie evitată lateralizarea excesivă: lipsă de alezare până la adevăratul fund acetabular are drept consecință 3 efecte negative:

- lateralizarea cupei, cu creșterea forțelor reactive articulare (și accentuarea uzurii).

- neacoperirea completă a porțiunii supero-laterale a cupei (sau acoperirea ei printr-o abducție nepotrivită).

- poziționarea cupei în aria de vascularizație suboptimală a zonei acetabulare de sprijin.

• Alezarea:

- orientarea alezorului se face după un unghi de abducție de 35-45 de grade și după un unghi de anteversie de 30 de grade.

- orientarea alezorului se face astfel: cu pacientul culcat în poziție laterală pe masa de operație, chirurgul își plasează un deget în incizura ischiadică și un alt deget pe SIAS. Se trage o linie între cele 2 puncte cu albastru de metil. Alezorul se orientează perpendicular pe această linie.

- în coxartroză alezăm mai mult centrul decât periferia. Invers în protruzia acetabulară, când alezarea este mai mult periferică sau numai periferică și când vor fi folosite alezoare mari și cupe mari.

- alezarea urmărește să obțină o acoperire completă a cupei acetabulare. Inițial se folosește un alezor cu diametrul mic, apoi alezoare cu diametre progresiv crescătoare, până la cel corespunzător mărimii cupei alese la planing. Pentru evitarea plasării cupei în poziție superioară, alezarea inițială trebuie făcută mai mult medial.

- alezarea acetabulară nu trebuie să depășească 1 mm din grosimea osului, mai ales la pacienții cu osteoporoză. O alezare > 2 mm din grosimea osului poate fi urmată de fractură acetabulară la mai mult de 20-25% din cazuri. Atunci când intra-operator se descoperă o fractură acetabulară produsă după o alezare excesivă vom mări fixarea cupei prin folosirea a cât mai multe șuruburi. Alezarea completă a osului subcondral slăbește structura de suport.

- dacă într-o regiune a acetabulului rămâne os sclerotic dens, înseamnă că alezarea a fost excentrică și că există riscul plasării excentrice a cupei. Osul sclerotic rămas va fi rezecat cu ajutorul unei freze mai mici.

- este bine că osul subcondral să fie păstrat, mai ales în partea superioară și în periferia acetabulului. Dar asta doar după ce am probat adâncirea completă a cupei de probă până în fundul cotilului.

- trebuie avut grijă să nu penetrăm peretele medial în timpul alezării.

- porțiunea centrală a acetabulului necesită mai multă alezare decât periferia.

- excesul osos al marginii inferioare acetabulare trebuie rezecat, după ce am plasat cupa de probă în poziție corectă. Altfel, există riscul împingement-ului în timpul aducției și chiar riscul luxării protezei. Trebuie menționat riscul mare de sângerare din artera obturatorie atunci când se face această rezecție.

- alezarea este completă când s-a scos tot cartilajul, toate osteofitele marginale și când cotilul a devenit emisferic.

- după ce am putut poziționa corect cupa de probă, se face toaleta atentă a acetabulului prin lavaj+aspirație+periaj, în scopul îndepărtării tuturor detritusurilor.

- dacă se constată pe suprafața osoasă de suport a cotilului prezența unor chisturi osoase, ele vor fi umplute cu grefe morcelizate din capul femoral rezecat.

Inserția cupei în artroplastia totală a șoldului

Componenta acetabulară emisferică este mai potrivită pentru un acetabul osteoporotic sau unul mai puțin adânc.

Componenta neemisferică este mai indicată în cazul unei protruzii acetabulare sau atunci când trebuie făcută o medializare mai mare.

Grosimea componentei de polietilenă este importantă în special atunci când ea intră într-o componentă metalică press fit.

Dacă componenta acetabulară metalică ce trebuie folosită este mică, va fi luat în considerare un cap cu diametrul de 26 mm și nu unul cu diametrul de 28 mm.

În scopul prevenirii osteolizei se recomandă folosirea unor componente acetabulare mai mici, (cu cap de 26 mm).

Producătorii de proteze fac reamer-ul corespunzător unei cupe de o anumită mărime mai mic cu 1-2 mm în diametru în cazul unei cupe necimentate și mai mare cu 1-2 mm pentru cupa cimentată.

Pentru a asigura protezei o durată de viață lungă, chirurgul trebuie să înțepenească bine componentele în os (atât în diametru, cât și în adâncime). Este o mare greșeală să lași o cupă fără să se sprijine pe fundul osos al acetabulului pentru că ea va eșua rapid. De asemenea, chirurgul să nu se aștepte ca o lipsă reziduală metal-os să se umple cu os. Este cazul în special al cupelor neemisferice. În aceste cazuri, vom scoate cupa și o vom înlocui cu una emisferică, după alezarea corespunzătoare a acetabulului. Astfel, contactul metal-os este maximizat.

În cazul cupelor mari există 2 pericole: ca porțiunea centrală a cupei să nu aibă un contact osos optim și ca în zona periferică a componentei să se poată produce o fractură, mai ales pe un cotil osteoporotic. Riscul fracturilor apare chiar și la o componentă cu doar 2 mm mai mare decât reamer-ul.

Pacienții cu osteoporoză nu vor primi componente supradimensionate. În cazul lor se preferă componente cimentate și nu press fit.

Pentru că o fractură prin înfundare a cotilului protezat este greu de diagnosticat Rx, la cea mai mică suspiciune vom recurge la interzicerea sprijinului după protezare timp de 3 luni.

Dacă după inserția completă și definitivă a cupei constatăm prin găurile de vizitare ale cupei lipsă de contact metal-os, vom recurge la fixarea cupei cu șuruburi, care vor compacta și mai mult cupa în cotil în momentul strîngerii.

Fixarea cupei cu șuruburi

Fixarea cupei cu șuruburi este încă o problemă controversată pentru că șuruburile au și avantaje dar și dezavantaje. Cupele trebuie să aibă o suprafață poroasă de contact cu osul cât mai mare. De aceea se consideră că folosirea doar a 2-3 găuri pentru șuruburi este suficientă.

• Cupa acetabulară înserată fără șuruburi: avantaje:

- timp operator scurtat

- în funcție de situația locală, cupa este poziționată mai ușor, mai flexibil. Din contră, cupa cu găuri pentru șuruburi trebuie poziționată astfel încât șuruburile să corespundă unui suport osos bun.

- nu există riscul complicațiilor vasculare ca în cazul cupelor cu fixare prin șuruburi.

- în timpul reviziei, dacă este necesar, cupa se scoate mai ușor.

• Cupa acetabulară fixată cu șuruburi: indicații:

- când acoperirea osoasă a cupei este insuficientă (indicația majoră)

- în cazul necongruenței dintre alezoare și cupă.

- în cazul osului osteoporotic (asigură o fixare suplimentară cupei).

Controverse: deși inițial asigură o fixare excelentă, șuruburile accelerează cu timpul procesul de uzură prin suprafața mai mare de formare de debriuri metalice, dar și ca loc de trecere a debriurilor polietilenice. Acestea stimulează un proces inflamator (de fagocitare) mai mare și deci favorizează osteoliza. De aceea, atunci când este indicată fixarea suplimentară cu șuruburi a cupei, se recomandă folosirea a cât mai puține șuruburi, dar care să fixeze totuși bine cupa.

• Considerații privind plasarea șuruburilor: ATENȚIE! Plasarea șuruburilor nu va începe niciodată cu o gaură excentrică pentru că șurubul poate scoate cupa de pe fundul acetabulului atunci când este strâns.

Pentru plasarea șuruburilor, acetabulul a fost împărțit în 4 cadrane, după o linie ce merge de la SIAS la centrul acetabulului:

- postero-superior: este cel mai bun cadran pentru inserția șuruburilor, pentru că nu există riscul ca șuruburile să iasă în pelvis și pentru că dacă au o lungime > 25 mm se înfig într-un os puternic (osul din jurul incizurii sciatice este foarte puternic). Există însă riscul ca în cazul folosirii unor șuruburi foarte lungi să se ajungă în incizura sciaticului, cu afectarea nervului sciatic și a vaselor fesiere superioare. Pentru protejarea nervului sciatic, în timpul inserției șuruburilor se va controla digital apariția vârfului șurubului în notch-ul sciatic.

- postero-inferior: plasarea șuruburilor în acest cadran prezintă riscul lezării nervului sciatic dacă se folosesc șuruburi > 25 mm.

- antero-superior: este cadranul care trebuie evitat pentru că șuruburile ies în pelvis, cu riscul lezării venei (mai ales) și arterei iliace.

- antero-inferior: nici acest cadran nu este de ales pentru că șuruburile pot leza nervul obturător și artera și vena obturătoare.