Artroplastia totală de șold primară, 1 (evaluare preoperatorie)

Planning-ul preoperator

Necesita trei radiografii:

1) radiografia antero-posterioara (AP) a pelvisului

2) radiografia AP a soldului sanatos, contralateral

3) radiografia de profil a soldului bolnav

Planning-ul se face pe radiografia de fata a soldului contralateral, normal. Doar astfel poate fi restaurata biomecanica normala a soldului bolnav (pozitia centrului de rotatie protetic si marimea offset-ului femural).

Cind exista in antecedentele pacientului o fractura-luxatie de acetabul este nevoie si de un CT de sold pentru evaluarea pierderii osoase acetabulare.

Planning-ul permite chirurgului masurarea urmatorilor parametrii:

- marimea componentelor

- anticiparea profunzimii patrunderii componentei femurale in canal

- diferenta de lungime dintre membrele inferioare (ce trebuie corectata)

- nivelul optim de realizare a osteotomiei femurale

- anticiparea pozitiei componentei acetabulare

- stocul osos acetabular si femural

Scopul planning-ului preoperator este acela de a restaura:

a) centrul de rotatie a soldului in pozitie anatomica

b) offset-ul femural normal

c) egalitatea de lungime a membrelor inferioare

LUNGIMEA MEMBRELOR INFERIOARE

Lungimea membrelor inferioare poate fi masurata radiologic prin 2 metode uzuale:

• diferenta de lungime dintre centrele celor doua capete femurale si linia orizontala de referinta: linia orizontala de referinta este linia trasata prin partea inferioara a tuberozitatilor ischiadice. Sau, poate fi folosita linia orizontala trasa prin partea cea mai distala a «U»-urilor radiologice (aceasta linie este mai sigura decit cea ischiadica). «U»-ul radiologic este o structura anatomica ingusta care are o pozitie verticala si este mai putin afectata de rotatia pelvisului. Apoi se traseaza cite o linie verticala, perpendiculara pe linia orizontala de referinta care trece prin centrul fiecarui cap femural. Diferenta de lungime dintre cele doua linii verticale reprezinta diferenta de lungime dintre membrele inferioare.

• diferenta de lungime dintre doua linii orizontale ce trec prin centrul trohanterelor mici si linia orizontala de referinta: linia orizontala de referinta trece fie distal ischiadic, fie distal de «U»-urile radiologice. Prin centrul fiecarui trohanter mic este trasata o orizontala paralela cu linia orizontala de referinta. Diferenta de distanta dintre cele doua linii orizontale trohanteriene si linia orizontala de referinta, reprezinta diferenta de lungime dintre membrele inferioare.

In final, orice masuratoare rebuie redusa cu 20% (sau inmultita cu 0,8), valoare ce reprezinta marirea anatomiei osoase pe radiografie.

Dincolo de masuratori, clinicianul trebuie sa intrebe intotdeauna pacientul despre felul in care percepe inegalitatea de lungime dintre membrele inferioare.

COMPONENTA ACETABULARA

Planning-ul incepe cu partea acetabulara a soldului celui mai aproape de normal, cind coxartroza este bilaterala, sau cu soldul normal, cind coxartroza este unilaterala.

Pe radiografia AP a soldului, orientarea tipica acupei este de 45 de grade de abductie si de 20 de grade de anteversie. Apexul componentei acetabulare trebuie pozitionat imediat lateral de «U»-ul radiologic.

Marimea potrivita a componentei acetabulare este aceea in care cupa este acoperita complet la marginea sa superolaterala, fara sa fie acoperita in exces de osul gazda si nici sa nu ramina partial neacoperita. Daca componenta acetabulara va fi cimentata, trebuie sa lasam pe planning un spatiu de 2 mm intre componenta si osul gazda acetabular pentru ca mantia de ciment sa aibe grosimea potrivita. Componenta de pe planning care indeplineste toate aceste conditii, este aleasa, pozitionata si i se marcheaza centrul pe radiografie. Acesta va fi noul centru de rotatie a soldului.

COMPONENTA FEMURALA

Dupa stabilirea centrului de rotatie a soldului se face planning-ul componentei femurale. Pentru aceasta este folosita radiografia AP de sold cu femurul rotat intern 20 de grade, in asa fel incit colul sa fie vazut pe roata lungimea lui iar unghiul cervico-diafizar sa fie in acelasi plan cu radiografia. Se stabileste marimea optima a componentei femurale. Componentele femurale cimentate au nevoie in jurul lor de o mantie de ciment de 2-3 mm grosime ca sa se fixeze bine, in timp ce implantele necimentate, acoperite poros in partea lor proximala, trebuie sa se potriveasca perfect si sa se intepeneasca in zona metafizara a femurului. S-a calculat ca pentru o integrare optima a cozii partea acoperita poros trebuie sa aibe o lungime de 4-5 cm.

Daca nu exista diferenta de lungime intre membrele inferioare, chirurgul va pozitiona extremitatea proximala a componentei femurale in apropierea centrului de rotatie protetic, stabilit anterior. Daca intre membre exista diferenta de lungime, corectia va fi facuta prin alegerea unui cap lung: +3, +5 sau +10. Daca corectia este insuficienta, se va face planning-ul la un nivel de osteotomie de rezectie a colului mai proximal. Daca si asa corectia diferentei de lungime este insuficienta, va fi aleasa o componenta femurala cu un col mai lung, tinind cont tot timpul de necesitatea restabilirii anatomice a offset-ului femural.

Considerații chirurgicale pentru diverse boli

• ARTRODEZA ȘOLDULUI:

Pacienții cu anchiloză de șold prezintă un risc mare de osificări heterotopice. Osificările preoperatorii vor fi apreciate pe baza examenului radiologic.

Dacă osificările sunt mature, însemnând fără tendințe de expansiune, iar radiologic au un contur bine individualizat, rezecția lor în timpul artroplastiei prezintă dezavantajul unei recurențe crescute.

Rezecția unor osificări imature are riscul unor recurențe și mai mari.

• NECROZA VASCULARĂ:

Artroplastia în NACF este indicată pentru stadiile III, IV și V ale bolii. Trebuie folosită o cupă cu cel puțin 2 mm mai mare decât acetabulul. Cea mai potrivită proteză este cea necimentată.

• FRACTURILE COLULUI FEMURAL:

Comparativ cu hemiartroplastia și cu artroplastia cu proteză bipolară, artroplastia totală dă cele mai bune rezultate.

Indicația PTS = fracturile deplasate ale colului.

• PARALIZIA CEREBRALĂ:

Din cauza spasticității și a instabilității musculare, al unei anteversii femurale crescute și a unei coxa valga frecvent asociate, acești bolnavi dezvoltă șolduri displazice care ajung la o coxartroză foarte dureroasă. De obicei, vârsta acestor pacienți în momentul protezării este redusă.

Post-operator, există un risc crescut de luxare a protezei din cauza dezechilibrului muscular care se menține. Întotdeauna trebuie avută în vedere spasticitatea aductorilor și va fi tratată prin tenotomia lor.

Pentru protecția protezei de instabilitatea musculară se va reduce abducția cupei și se va mări ușor anteversia. De asemenea, se recomandă imobilizarea gipsată post-operatorie până la vindecarea țesuturilor moi.

Este bine să fie folosită o proteză hibridă: cupa necimentată și coada femurală cimentată, pentru că acești bolnavi au femurul osteoporotic.

• ARTRITA REUMATOIDĂ:

Pentru a nu împiedica integrarea osoasă a componentelor prin oprirea creșterii osoase trebuie oprit tratamentul antiinflamator cu metrotexat și antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene cu 2 săptămâni înainte de protezare și apoi încă 8 săptămâni. Cu atât mai mult atunci când se folosesc implante press fit. Dacă se folosesc implante cimentate, se poate continua tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene. În artrita reumatoidă, eroziunea acetabulară poate permite protruzia capului. Șoldul migrează medial și proximal. În acest caz vom restabili centrul de rotație al șoldului mai lateral și mai distal.

• INFECȚIA:

Trebuie să se țină cont de:

1) felul infecției: * osteomielită = manifestată radiologic ca o scleroză cu osteoporoză adiacentă și subțierea fuziformă a corticalei, alternând cu îngroșarea ei.

• artrita septică = manifestată radiologic ca o scleroză subcondrală ușoară și osteofite marginale.

2) activitatea infecției (activă sau latentă).

3) agentul patogen: piogeni, TBC, fungi.

4) tehnica reconstrucției.

Când intra-operator se constată semne de infecție sau când examenele paraclinice preoperatorii indică un VSH crescut, proteina C reactivă crescută, un examen bacteriologic din aspirat pozitiv sau dacă RMN indică o infecție, se recomandă ca artroplastia să fie făcută în 2 timpi. În primul timp se va folosi o “proteză” PROSTALAC temporară. Ea are coada femurală și piesa acetabulară din ciment cu mare concentrație de antibiotice (tobramicină: 3,6 g pulbere la pachetul de ciment de 40 g și 1,5 g vancomicină/pachet). Se administrează și antibiotice pe cale generală timp de 6 săptămâni.

Când VSH-ul și proteina C reactivă revin la normal se trece la etapa a 2-a, adică montarea protezei definitive, cimentată sau necimentată.

Înainte de apariția protezei PROSTALAC (din ciment și antibiotice), prima etapă consta din rezecția artroplastică GIRDLESTONE (rezecția capului și a colului femural) și plasarea de ciment + antibiotice în acetabul. Această tehnică istorică are avantajul că nu atinge canalul femural.