Artroplastia totală de șold primară, 2 (acetabulul)

Evaluarea radiologică acetabulară preoperatorie

ANATOMIE:

• Lacrima radiologică:

«U»-ul radiologic este o imagine radiologică situată în partea infero-medială a acetabulului, imediat deasupra găurii obturatorii, ce corespunde fundului acetabulului sau peretelui său medial. Buzele sale, medială și laterală, corespund pereților acetabulari extern, respectiv intern. Buza medială este dată de proiecția unei porțiuni din fața internă a bazinului. Buza laterală reprezintă corticala scobiturii cotiloidiene, în partea ei infero-medială. Lacrima radiologică este întâlnită constant și nu este deformată prea mult de mici grade de rotație, spre deosebire de linia ilio-ischiadica (linia Kocher). Lacrima radiologică apare mai puțin proeminentă pe radiografia oblică obturatorie.

Lacrima radiologică permite o evaluare mai bună a nevoii de medializare pentru ca piesa acetabulară să stea pe adevăratul fund acetabular.

• Linia ilio-ischiadică:

Se mai numește linia Kocher. Trece superior prin suprafața corticală principală a incizurii ischiadice iar inferior prin suprafața corticală a osului ischiadic, în partea sa anterioară. Această linie nu corespunde anatomic fundului acetabular.

Pe radiografia AP a șoldului (bazinului), linia ilio-ischiadică trece lateral de fundul acetabular, dar relația va fi diferită dacă există vreun grad de rotație.

PLANING:

• Pe radiografia AP de bazin:

Pe această radiografie se apreciază:

- calitatea osului ce va integra cupa

- cât de mult trebuie alezat

- dacă este nevoie de grefă osoasă, ca suport pentru cupă

- dacă există protruzie

- dacă există osteofite. Acestea trebuie rezecate pentru că favorizează luxarea protezei sau chiar fac dificilă luxarea capului femural.

Componenta acetabulară potrivită este aceea al cărei contur se potrivește acetabulului pacientului după alezare. Alezarea osului trebuie să fie economicoasă.

Centrul componentei acetabulare devine noul centru de rotație a șoldului.

Marginea medială a cupei acetabulare trebuie să fie situată în mod normal la câțiva mm de buza laterală a lacrimii radiologice. Ea nu va depăși niciodată lacrima radiologică.

Marginea inferioară a cupei acetabulare trebuie să nu depășească în jos fundul lacrimii radiologice.

În cazul marginii superioare a acetabulului, la intocmirea planningului, nu vor fi luați în considerare osteofiții marginali, pentru că aceștia vor fi rezecați intra-operator, în momentul pregătirii acetabulului. După inserția cupei de probă, dacă este cazul, se va face o noua rezecție de osteofite, astfel încât marginile cupei și cea osoasă acetabulară să fie la același nivel.

• Pe radiografia laterală de șold:

Pe această radiografie se apreciază:

- starea coloanei osoase posterioare, mai ales în chirurgia de revizie.

- componenta femurală cea mai potrivită pentru ca rezecția osoasă să fie cea mai mică.

- linia McCOLLUM și unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Linia McCOLLUM se trasează între incizura ischiadică și SIAS. Apoi se măsoară unghiul pe care îl face linia McCOLLUM cu orizontala. Unghiul variază între 0-44 grade (media = 20 grade). În cazul pacienților cu coloana mai lordotică, unghiul este mai mic.

• Considerații tehnice:

- Într-o coxartroză, osteofitele dezvoltate împing capul femural lateral, superior și posterior. Pentru restabilirea mecanicii optime a șoldului, centrul de rotație a șoldului (echivalentul centrului capului femural) trebuie plasat medial, inferior și anterior. O medializare mai mare de 1 cm face ca mușchii abductori să devină insuficienți și șoldul mai instabil, prin modificarea forțelor de reacție articulară. Compensarea acestor dereglări poate fi făcută prin folosirea unei cozi femurale și a unui col și cap mai lungi, astfel încât în final membrele inferioare să fie egale în lungime.

- Întotdeauna ne vom asigura că există un stoc osos acetabular suficient pentru stabilitatea cupei. Pentru buza superioară acetabulară, se duce o linie din partea laterală a acetabulului la fundul lacrimii radiologice și se măsoară unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Dacă acest unghi este >45 grade, problema acelui șold este o displazie acetabulară și poate fi necesară grefarea osoasă acetabulară.

• Eroziunea osoasă:

Dacă pe partea bolnavă centrul acetabulului este plasat proximal față de cel de pe partea sănătoasă din cauza eroziunii osoase superolaterale, chirurgul trebuie să desființeze această inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Acest lucru poate fi făcut în 3 moduri:

- printr-o osteotomie trohanteriana mai proximală

- prin inserția componentei femurale mai puțin profund în canalul femural.

- prin folosirea unui col femural mai lung.

• Realizarea planningului:

Se începe întotdeauna cu acetabulul. Cu ajutorul diferitelor tipare ale planningului acetabular se va alege măsura potrivită cazului respectiv și se va determina centrul de rotație a șoldului.

Evaluarea femurală preoperatorie: se face pe o radiografie antero-posterioară a șoldului, genunchiului și gleznei. Doar pe o astfel de radiografie (șold + genunchi + gleznă) poate fi observată orice defecțiune în varus sau în valgus, ce trebuie corectata înaintea artroplastiei șoldului.

Determinarea unghiului femural cervico-diafizar potrivit: este important să fie păstrat unghiul original. Acceptarea unui unghi col/diafiză mai mic, rezultat în urma deformării prin coxartroză a șoldului va fi urmată de insuficiența abductorilor, a adductorilor și a flexorilor șoldului, cu instabilitatea lui.

Capcane tehnice: întotdeauna trebuie știut dinainte ce posibilități de modulare în lungime are implantul femural folosit pentru a asigura în final egalitatea de lungime a membrelor inferioare.

Capcane radiologice: atunci când chirurgul vrea să știe exact unghiul cervico-diafizar trebuie să fie atent la rotația femurului (proeminența trohanterului mic). O rotație externă mare a femurului dă impresia unei caxa valga. A face planningul femural preoperator pe baza acestui unghi ar duce la o greșeală de alegere a componentei femurale și a colului și capului său.

În cazul unei fracturi de col femural, unghiul cervico-diafizar adevărat nu poate fi apreciat. De aceea, el va fi calculat pe partea contralaterală, sănătoasă.

În cazul unei coxa vara, există 2 pericole:

- fie alungirea post-operatorie corectivă este prea mare, cu o posibilă paralizie nervoasă. Paralizia nervoasă se manifestă fie pe nervul peronier comun prin paralizia acestuia, ce apare la o alungire medie de 3 cm (2-4 cm), fie pe nervul tibial, la care paralizia apare la o alungire medie de 4,5 cm (4-5 cm). Incidența medie de apariție a paraliziei sciaticului post-artroplastie este de 1,2% din artroplastii. Electromiografic, localizarea cea mai frecventă a leziunii neurologice este la nivelul colului fibulei și la nivelul bifurcării sciaticului.

- fie alungirea post-operatorie corectivă este insuficientă, cu un neașteptat șold instabil (luxația protezei).

• Lungimea membrelor:

Pentru măsurarea diferenței de lungime între cele 2 membre inferioare, se trasează pe radiografia AP de bazin o tangentă la cele 2 tuberozități ischiadice. Se măsoară distanța dintre această linie și o a doua linie, ce trece prin partea proximală a trohanterului mic, de fiecare parte, paralelă fiecare cu prima. Diferența dintre aceste ultime 2 linii reprezintă scurtarea membrului cu șoldul bolnav.

În timpul operației, după luxarea șoldului, există un reper important care indică lungimea corectă ce trebuie obținută: vârful trohanterului mare corespunde centrului capului femural (centrului de rotație a șoldului).

O diferență semnificativă de lungime între cele două membre inferioare poate fi corectată parțial din lungimile diferite ale cozii, colului și capului componentei femurale și parțial din nivelul osteotomiei femurale. La stabilirea nivelului osteotomiei se va ține cont că centrul capului femural protetic se află la același nivel cu vârful trohanterului mare.

Protruzia acetabulară

Protruzia acetabulară este rezultatul unor fracturi repetate de stres ale peretelui acetabular medial care au ca rezultat subțierea acestui perete, până la dispariția lui parțială. Ea este întâlnită cel mai adesea la pacienții cu coxartroză. Dar poate fi produsă și de artritele inflamatorii.

Protruzia acetabulară poate fi primară și secundară.

• Protruzia acetabulară primară:

Este întâlnită mai frecvent la femeile de vârstă medie, fiind cauzată de o osteomalacie. La 1/3 din pacienți este bilaterală. Existența unei protruzii acetabulare necesită grefare osoasă largă cu os spongios și cortical pe care îl obținem din capul femural rezecat. Dar poate fi folosită, cu rezultat bun și o componentă acetabulară mare. Clinic se manifestă prin durere și redoare articulară de la o vârstă tânără.

• Protruzia acetabulară secundară:

Cauze: proteze de cap femural (Moore, bipolară), cupa metalică de artroplastie, artrite septice, fracturi-luxații centrale acetabulare, PTS (proteze totale de șold) eșuate cu osteoliză.

Deformarea poate progresa până când colul femural ajunge în pelvis. Adesea, din cauza migrării mediale a femurului, nervul sciatic se apropie mult de articulație.

• Examenul radiologic în protruzia acetabulară:

- un unghi Wiberg > 35 grade indică protruzia

- când capul femural este situat medial față de linia ilio-ischiadică (linia Kocher) atunci este prezentă protruzia.

- frecvent se întâlnesc și semnele artrozei

Alegerea componentei acetabulare în protruzie: componenta ideală în cazul protruziei trebuie să aibă o margine periferică, care să împiedice medializarea progresivă a cupei. De asemeni, sunt utile și șuruburile cu care se fixează cupa. Este bine sa fie folosite cât mai multe șuruburi.

• Tehnica operatorie:

În cazul multor pacienți cu protruzie, pentru a nu risca o fractură în momentul încercării de luxare a capului (gestul este uneori imposibil de făcut), se va face o osteotomie foarte proximal (subcapital), urmând ca scoaterea capului din acetabul să fie făcută cu tirbușonul sau după spargerea lui.

Peretele medial al acetabulului este de obicei subțire sau poate fi chiar parțial membranos și nu trebuie penetrat.

Dacă nu vom reuși să restabilim poziția normală, mai laterală, a centrului articular de rotație apare riscul instabilității posterioare datorită impingement-ului (conflictului) dintre colul femural protetic și marginea antero-superioară a acetabulului care tinde să scoată capul protetic afară din cupă.

Este esențial ca alezarea să nu adâncească și mai mult acetabulul. În protruzie, alezarea acetabulară urmărește să obțină un perete periferic apt pentru fixarea cupei.

Atunci când se folosește o cupă necimentată, ea va fi plasată în poziție anatomică, adică mai lateral, prin folosirea unor grefe osoase din capul femural rezecat. Astfel, pe de o parte, este reparat defectul acetabular medial, iar pe de alta, se lateralizează cupa. Cupa va fi fixată cu șuruburi.

În cazul pacienților tineri cu protruzie acetabulară secundară unei artrite inflamatorii de lungă durată, cei mai mulți autori recomandă întărirea peretelui medial acetabular, subțiat și deplasat medial, folosind un bloc osos spongios din capul femural anterior rezecat. Paradoxal, au fost obținute rezultate mai bune în protruziile moderate și severe, reconstruite cu grefe osoase și apoi protezate, comparativ cu protruziile mici, care nu au fost grefate osos în momentul protezării.

Nu au fost constatate diferențe semnificative de supraviețuire între cupele fixate cu șuruburi și cele care au o margine antiînfundare.

Biomecanica componentei acetabulare

Restaurarea centrului normal de rotație a șoldului în reconstrucția acetabulară, restaurează și biomecanica normală a șoldului.

În funcție de plasarea cupei, pot apărea unele consecințe:

- plasarea medială a cupei: crește eficiența mușchilor abductori ai șoldului.

- plasarea laterală a cupei: creează forțe de reacție articulară sporite. În plus, cupa acetabulară riscă să ramână neacoperită în partea ei supero-laterală.

- plasarea anterioară a cupei: reduce forța de contracție a flexorilor șoldului și o mărește pe cea a extensorilor.

- plasarea superioară a cupei: necesită folosirea unor coluri protetice lungi ca să fie restaurat momentul brațului abductorilor, cu efect negativ mare pe acești mușchi. Protezele cu col lung dezvoltă un stres de îndoire laterală foarte mare în timpul activităților zilnice.

- plasarea inferioară a cupei: slăbește abductorii și poate determina o artroplastie instabilă.

Poziționarea componentei acetabulare

Pentru ca, componenta acetabulară să nu fie supusă unui stres mare și pentru a-i prelungi durata de viață trebuie să fie poziționată în poziție anatomica, la nivelul adevăratului cotil. În cazul unei cupe cimentate, cupa trebuie orientată astfel încât să fie bine cuprinsă în osul înconjurător ca ea să dureze cât mai mult.

• Măsuri de siguranță:

Ele previn impingement-ul și luxația:

- unghiul de poziționare a cupei va fi calculat întotdeauna față de poziția normală a pelvisului. Ca să fie orientat corect, se va ține seama mereu de particularitățile de orientare a pelvisului pe masa de operație. Poziția pe masa de operație care schimba cel mai mult orientarea normală a acetabulului este decubitul lateral.

- cupa trebuie poziționată la 45 de grade de abducție și 30 de grade de flexie (anteversie). Astfel, șoldul poate face 90 de grade de flexie și de rotație internă fără impingement.

- când cupa este abdusă < 30 de grade, apare impingement-ul în flexie.

- când cupa este abdusă > 50 de grade, capul tinde să se luxeze. Deci, la o flexie de 30 de grade a cupei, poziția ei de siguranță este cuprinsă între 30-50 de grade de abducție.

- în ceea ce privește unghiul de flexie (anteversie), acesta trebuie să fie de 20-40 de grade.

- dacă, cupa este poziționată într-o flexie < 20 de grade, apare impingement-ul la flexie de 90 de grade și peste. Conflictul apare între colul protezei și marginea anterioară a cupei. De aceea, pentru a-l elimina, cupa va fi pusă în flexie de 30 de grade (20-40 grade).

- de mare importanță pentru aprecierea adâncimii de alezare (medializarea cupei) este ca radiografia AP a bazinului să nu fie rotată spre dreapta sau spre stânga ca să nu indice un perete medial fals mai gros sau fals mai îngust.

• Linia McCOLLUM:

Ideea acestei linii s-a născut din observația că poziția pelvisului nu este întotdeauna în aliniere cu cea a restului trunchiului. În poziție laterală, pelvisul pacientului poate fi flectat în raport cu trunchiul, ceea ce va păcăli adesea chirurgul, care va pune cupa în retroversie, dacă gradul de anteversie este calculat fără să se țină cont de poziția trunchiului.

În ortostatism, lordoza lombară reduce unghiul de anteversie al cupei cu 10-20 de grade. Dacă cupa este orientată la doar 10-20 de grade de flexie față de axul longitudinal al trunchiului, în momentul ridicării în ortostatism, ea poate să ajungă chiar în ușoară retroversie.

Linia McCOLLUM se întinde de la SIAS până la incizura ischiadică. Ea ajută chirurgul să-și stabilească unghiul de alezare și de inserție a cupei. Astfel, linia de alezare (și inserție) este perpendiculară pe linia McCOLLUM sau ușor anterioară față de ea.

Grefarea osoasă a defectelor acetabulare

Prevenirea migrării cupei se face printr-o bună fixare acetabulară periferică, pe un suport solid osos. Pentru aceasta se folosesc allogrefe sau autogrefe spongioase. Chirurgul trebuie să se asigure ca grefele să vină în contact maxim cu suprafața sângerândă a acetabulului pentru a favoriza vindecarea.

• Clasificarea defectelor:

- defectele segmentare: sunt reparate cu grefe structurale. Defectul segmentar central înseamnă lipsa peretelui medial.

- defectele cavitare: coloanele osoase anterioară și posterioară sunt intacte, la fel și osul periferic. Defectele sunt umplute cu grefe.

- discontinuitatea pelvică: este un defect uriaș, întâlnit rareori în cazul artroplastiei primare (după infecțiile șoldului) și mai ales în artroplastia de revizie.

În grefarea osoasă acetabulară se folosesc 2 feluri de grefe: morcelizate și structurale.

• Grefele osoase morcelizate:

Sunt folosite în:

- recrearea stocului osos din protruzie, defectele cavitare, defectele peretelui medial.

- grefele morcelizate se revascularizează și remodelează într-un timp mai scurt ca cele structurale.

- peste grefele osoase morcelizate se insera cupa antiprotruzie (cu margine contra înfundării).

• Grefele osoase structurale:

Sunt grefe spongioase sau cortico-spongioase sub formă de fragmente, de mărime și forme diferite, allo sau autogrefe.

Sunt indicate atunci când componenta acetabulară are contact acetabular osos < 50%. Se folosesc grefe structurale și componenta acetabulară cimentată. La o acoperire a cupei de la 100% până la 70-60%, nu sunt necesare grefe structurale.

Atunci când cupa are acoperire osoasă > 65%, la 13 ani postoperator nu au fost revizii acetabulare.

• Strategia operatorie:

În defectele acetabulare, grefa/grefele osoasă va fi inserată fără ciment.

Dacă cupa rămâne neacoperită doar 30-40% din suprafața sa, nu este nevoie de grefare osoasă.

Dacă lipsa de acoperire a cupei este > 50% sau dacă există discontinuitate pelvică se va lua în considerare folosirea, alături de grefe, a unei cupe acetabulare cimentate.

Tehnica operatorie în grefarea osoasă superioară cu grefe structurale: cavitatea acetabulară este curățată de țesuturi moi și cicatriceale. Apoi se înțepenesc în defecte grefe osoase croite pe forma defectului. Trabeculele grefei se aliniază în axul de încărcare al scheletului. În funcție de dimensiunea grefei se folosesc șuruburi de spongioasă care sunt inserate în lungul axului de sprijin. După aplicarea și fixarea grefei începe alezarea grefei în mod obișnuit.

Rezultatele grefelor structurale: depind de mărimea defectului acetabular. Defectele prost delimitate ale coloanelor acetabulare, care afectează > 50% din acetabul, au rezultate modeste. Rezultatele sunt bune când defectul implică < 30% din acetabul.

Principalul mod de eșuare a unei grefe osoase (mai ales allogrefe) este colapsul și resorbția grefei. Acest lucru este și mai evident atunci când sunt folosite grefe masive. La 10 ani postoperator, aproximativ 50% din allogrefele structurale se distrug. Distrugerea se produce mai ales la joncțiunea grefei cu osul gazdă.

Succesul unei grefări depinde direct de mărimea ariei de contact. Când aria de contact a fost >75%, rata de succes a fixării grefei a fost mare. Invers, când aria de contact a fost < 50%, la 16 ani postoperator, mai puțin de 20% dintre grefe mai erau fixate rigid.

Pentru aprecierea resorbției grefei se compară radiografia recentă cu cea făcută imediat postoperator.

Expunerea acetabulară

Este bine să fie lăsată intactă jumatatea superioară a capsulei articulare anterioare, cu scopul de a evita instabilitatea anterioară a șoldului protezat. Jumătatea inferioară a capsulei este secționată cu foarfeca la nivelul inserției sale pe femur.

• Plasarea depărtătoarelor:

- un depărtător Homan este plasat sub capsula articulară anterioară rămasă (și sub iliopsoas), având grijă să nu fie produs vreun traumatism vascular.

- un al doilea depărtător Homan este plasat imediat inferior de 1/3 posterioară a ligamentului transvers acetabular. Din păcate, vârful depărtătorului se sprijină pe suprafața ischiadică posterioară și comprimă mușchiul obturator extern.

- un al treilea depărtător este plasat în partea postero-superioară a marginii acetabulare.

• Ligamentul transvers acetabular și labrumul:

Trebuie expusă în totalitate circumferința acetabulară pentru a putea scoate toate osteofitele marginale, cu excepția osteofitelor marginii superioare care pot fi lăsate pe loc pentru că rareori favorizează impingementul și, atunci când sunt solizi, ajută la acoperirea cupei.

Se excizează în totalitate și labrumul acetabular.

Ligamentul transvers acetabular, adesea hipertrofiat și calcificat, trebuie scos cel puțin parțial (jumătatea internă, cea dinspre cotil). Acest gest este frecvent însoțit de traumatizarea arterei obturatoare. Atunci când trebuie scos în totalitate, se recomandă ca să fie scoasă întâi jumătatea lui posterioară pentru evitarea sângerării din artera obturatoare.

Alezarea acetabulului

In primul rind, chirurgul trebuie sa se asigure ca pacientul nu este rotat anterior pentru a nu pune componenta acetabulara in retroversie.

Apoi, trebuie sa-si asigure apoi o expunere larga a articulatiei. Femurul este retractat anterior pentru a permite trecerea alezoarelor spre acetabul. Daca femurul nu este retractat anterior suficient de mult, el poate forta alezarea posterioara a acetabulului, cu subtierea excesiva a coloanei posterioare.

Urmeaza rezectia ligamentului transvers acetabular. Lama bisturiului va fi tinuta superficial si va taia doar cu virful pentru a nu sectiona artera obturatoare cere trece pe sub el.

Identificarea fundului acetabular: fundul acetabulului corespunde buzei laterale a lacrimii radiologice. Portiunea centrala acetabulara, fara cartilaj articular (fovea centralis), patrunde in adincime peste adevaratul fund acetabular cu citiva mm. Identificarea adevaratului fund acetabular este esentiala pentru determinarea adincimii de alezare. Alezarea se face pina cind dispare fovea centralis, transformind suprafata interioara acetabulara intr-o emisfera. Linia ilioischiadica nu corespunde adevaratului fund acetabular decit pe o radiografie AP de sold/bazin perfecta, fara rotatie, unde sta chiar pe fundul acetabular. Cea mai mica rotatie dreapta-stinga altereaza raportul. Din pacate, intregul perete medial poate fi eliminat prin alezare fara ca linia ilio-ischiadica sa fie intrerupta.

• Tehnica:

- este scos in intregime ligamentul rotund, tesuturile moi din fovea centralis si intregul cartilaj articular.

- daca s-au dezvoltat osteofite peste fundul acetabulului (asa cum se intimpla in coxartroza, prin deplasarea laterala, superioara si posterioara a capului femural), formind chiar o placa unicorticala, ele trebuie scoase prin alezare cu un reamer mai mic, care sa alezeze mai mult central decit periferic, pina cind vor fi expuse tesuturile moi, componente ale fundului acetabulului. Adevaratul fund acetabular este expus abia dupa ce au fost scoase tesuturile moi din fovea centralis.

Trebuie evitata medializarea excesiva: pentru aceasta trebuie slabilit nivelul de profunzime al suprafetei interne a jumatatii superioare a foveei centrale. Daca nivelul de profunzime va fi stabilit dupa jumatatea inferioara a foveei, exista riscul unei medializari excesive deoarece acetabulul are o inclinare dinspre supero-lateral spre infero-medial. Mai mult, folosirea ca punct de referinta a portiunii inferioare a foveei centrale prezinta si riscul plasarii prea jos a cupei.

Trebuie evitata lateralizarea excesiva: lipsa de alezare pina la adevaratul fund acetabular are drept consecinta 3 efecte negative:

- lateralizarea cupei, cu cresterea fortelor reactive articulare (si accentuarea uzurii).

- neacoperirea completa a portiunii supero-laterale a cupei (sau acoperirea ei printr-o abductie nepotrivita).

- pozitionarea cupei in aria de vascularizatie suboptimala a zonei acetabulare de sprijin.

• Alezarea:

- orientarea alezorului se face dupa un unghi de abductie de 35-45 de grade si dupa un unghi de anteversie de 30 de grade.

- orientarea alezorului se face astfel: cu pacientul culcat in pozitie laterala pe masa de operatie, chirurgul isi plaseaza un deget in incizura ischiadica si un alt deget pe SIAS. Se trage o linie intre cele 2 puncte cu albastru de metil. Alezorul se orienteaza perpendicular pe aceasta linie.

- in coxartroza trebuie alezat mai mult centrul decit periferia. Invers in protruzia acetabulara, cind alezarea este mai mult periferica sau numai periferica si cind vor fi folosite alezoare mari si cupe mari.

- alezarea urmareste sa obtina o acoperire completa a cupei acetabulare. Initial este folosit un alezor cu diametrul mic, apoi alezoare cu diametre progresiv crescatoare, pina la cel corespunzator marimii cupei alese la planing. Pentru evitarea plasarii cupei in pozitie superioara, alezarea initiala trebuie facuta mai mult medial.

- alezarea acetabulara nu trebuie sa depaseasca 1 mm din grosimea osului, mai ales la pacientii cu osteoporoza. O alezare > 2 mm din grosimea osului poate fi urmata de fractura acetabulara la mai mult de 20-25% din cazuri. Atunci cind intra-operator se descopera o fractura acetabulara produsa dupa o alezare excesiva trebuie marita fixarea cupei prin folosirea a cit mai multe suruburi. Alezarea completa a osului subcondral slabeste structura de suport.

- daca intr-o regiune a acetabulului ramine os sclerotic dens, inseamna ca alezarea a fost excentrica si ca exista riscul plasarii excentrice a cupei. Osul sclerotic ramas va fi rezecat cu ajutorul unei freze mai mici.

- este bine ca osul subcondral sa fie pastrat, mai ales in partea superioara si in periferia acetabulului. Dar asta doar dupa ce a fost probata adincirea completa a cupei de proba pina in fundul cotilului.

- trebuie avut grija sa nu fie penetrat peretele medial in timpul alezarii.

- portiunea centrala a acetabulului necesita mai multa alezare decit periferia.

- excesul osos al marginii inferioare acetabulare trebuie rezecat dupa ce cupa de proba a fost plasata in pozitie corecta. Altfel, exista riscul impingement-ului in timpul adductiei si chiar riscul luxarii protezei. Trebuie mentionat riscul mare de singerare din artera obturatorie atunci cind se face aceasta rezectie.

- alezarea este completa cind s-a scos tot cartilajul, toate osteofitele marginale si cind cotilul a devenit emisferic.

- dupa ce cupa de proba a fost pozitionata corect, se face toaleta atenta a acetabulului prin lavaj + aspiratie + periaj, in scopul indepartarii tuturor detritusurilor.

- daca se constata pe suprafata osoasa de suport a cotilului prezenta unor chisturi osoase, ele vor fi umplute cu grefe morcelizate din capul femoral rezecat.

Inserția cupei

Componenta acetabulara emisferica este mai potrivita pentru un acetabul osteoporotic sau unul mai putin adinc.

Componenta neemisferica este mai indicata in cazul unei protruzii acetabulare sau atunci cind trebuie facuta o medializare mai mare.

Grosimea componentei de polietilena este importanta in special atunci cind ea intra intr-o componenta metalica press fit.

Daca componenta acetabulara metalica ce trebuie folosita este mica, va fi luat in considerare un cap cu diametrul de 26 mm si nu unul cu diametrul de 28 mm.

In scopul prevenirii osteolizei se recomanda folosirea unor componente acetabulare mai mici, (cu cap de 26 mm).

Producatorii de proteze fac reamer-ul corespunzator unei cupe de o anumita marime mai mic cu 1-2 mm in diametru in cazul unei cupe necimentate si mai mare cu 1-2 mm pentru cupa cimentata.

Pentru a asigura protezei o durata de viata lunga, chirurgul trebuie sa intepeneasca bine componentele in os (atit in diametru, cit si in adincime). Este o mare greseala sa lasi o cupa fara sa se sprijine pe fundul osos al acetabulului pentru ca ea va esua rapid. De asemeni, chirurgul sa nu se astepte ca o lipsa reziduala metal-os sa se umple cu os. Este cazul in special al cupelor neemisferice. In aceste cazuri, cupa trebuie scoasa si inlocuita cu una emisferica, dupa alezarea corespunzatoare a acetabulului. Astfel, contactul metal-os este maximizat.

In cazul cupelor mari exista 2 pericole: ca portiunea centrala a cupei sa nu aibe un contact osos optim si ca in zona periferica a componentei sa se poata produce o fractura, mai ales pe un cotil osteoporotic. Riscul fracturilor apare chiar si la o componenta cu doar 2 mm mai mare decit reamer-ul.

Pacientii cu osteoporoza nu vor primi componente supradimensionate. In cazul lor se prefera componente cimentate si nu press fit.

Pentru ca o fractura prin infundare a cotilului protezat este greu de diagnosticat Rx, la cea mai mica suspiciune se va recurge la interzicerea sprijinului dupa protezare timp de 3 luni.

Daca dupa insertia completa si definitiva a cupei se constata prin gaurile de vizitare ale cupei lipsa de contact metal-os, se va recurge la fixarea cupei cu suruburi, care vor compacta si mai mult cupa in cotil in momentul stringerii.

Fixarea cupei cu șuruburi

Fixarea cupei cu suruburi este inca o problema controversata pentru ca suruburile au si avantaje dar si dezavantaje. Cupele trebuie sa aibe o suprafata poroasa de contact cu osul cit mai mare. De aceea se considera ca folosirea doar a 2-3 gauri pentru suruburi este suficienta.

• Cupa acetabulara inserata fara suruburi: avantaje:

- timp operator scurtat

- in functie de situatia locala, cupa este pozitionata mai usor, mai flexibil. Din contra, cupa cu gauri pentru suruburi trebuie pozitionata astfel incit suruburile sa corespunda unui suport osos bun.

- nu exista riscul complicatiilor vasculare ca in cazul cupelor cu fixare prin suruburi.

- in timpul reviziei,daca este necesar, cupa se scoate mai usor.

• Cupa acetabulara fixata cu suruburi: indicatii:

- cind acoperirea osoasa a cupei este insuficienta (indicatia majora).

- in cazul necongruentei dintre alezoare si cupa.

- in cazul osului osteoporotic (asigura o fixare suplimentara cupei).

Controverse: desi initial asigura o fixare excelenta, suruburile accelereaza cu timpul procesul de uzura prin suprafata mai mare de formare de debriuri metalice, dar si ca loc de trecere a debriurilor polietilenice.Acestea stimuleaza un proces inflamator (de fagocitare) mai mare si deci favorizeaza osteoliza. De aceea, atunci cind este indicata fixarea suplimentara cu suruburi a cupei, se recomanda folosirea a cit mai putine suruburi, dar care sa fixeze totusi bine cupa.

Consideratii privind plasarea suruburilor: ATENTIE! Plasarea suruburilor nu va incepe niciodata cu o gaura excentrica pentru ca surubul poate scoate cupa de pe fundul acetabulului atunci cind este strins.

Pentru plasarea suruburilor, acetabulul a fost impartit in 4 cadrane, dupa o linie ce merge de la SIAS la centrul acetabulului:

- postero-superior: este cel mai bun cadran pentru insertia suruburilor, pentru ca nu exista riscul ca suruburile sa iasa in pelvis si pentru ca daca au o lungime > 25 mm se infig intr-un os puternic (osul din jurul incizurii sciatice este foarte puternic). Exista insa riscul ca in cazul folosirii unor suruburi foarte lungi sa se ajunga in incizura sciaticului, cu afectarea nervului sciatic si a vaselor fesiere superioare. Pentru protejarea nervului sciatic, in timpul insertiei suruburilor se va controla digital aparitia virfului surubului in notch-ul sciatic.

- postero-inferior: plasarea suruburilor in acest cadran prezinta riscul lezarii nervului sciatic daca se folosesc suruburi > 25 mm.

- antero-superior: este cadranul care trebuie evitat pentru ca suruburile ies in pelvis, cu riscul lezarii venei (mai ales) si arterei iliace.

- antero-inferior: nici acest cadran nu este de ales pentru ca suruburile pot leza nervul obturator si artera si vena obturatoare.