Artroplastia totală de șold primară, 3 (femurul)

Componenta femurală

• Dimensiunea capului femural:

Trebuie alese capete femurale de 26-28 mm diametru. Uzura și rata de revizie este mai mică în cazul capetelor femurale de 28 mm, comparativ cu cei de 32 mm diametru. Deși cei de 32 mm permit o mobilizare mai mare a șoldului protezat (riscul de împingement cu cupa acetabulară este mai mic) și - cel puțin teoretic - au o rată mai scăzută de luxare, deși au marele dezavantaj că necesită construcția unei cupe de polietilenă, la aceeași dimensiune exterioară, cu perete mai subțire. În plus, produc un volum mult mai mare de debriuri prin uzura polietilenei (suprafață mai mare de frecare).

Capetele protetice cu diametru mic (<24mm) din contră, dau mai puține debriuri prin uzura polietilenei, dar se luxează mai ușor și mai ales dau o uzură mai mare în centrul cupei.

• Poziția componentei femurale:

Componenta femurală trebuie poziționată într-o anteversie de 10-15 grade în raport cu axul de flexie a genunchiului. Această anteversie plasează femurul într-o ușoară rotație posterioară în raport cu pelvisul. Este poziția cea mai stabilă. Ca să se luxeze posterior este nevoie de o rotație internă excesivă. Iar mușchii aductori sunt suficient de puternici ca să împiedice o rotație externă atât de mare încât să permită luxarea anterioară a șoldului protezat.

Anteversia excesivă a componentei femurale nu pune problema luxării, dar limitează mult rotația externă.

Retroversia excesivă favorizează însă luxația posterioară.

• Rigiditatea componentei femurale:

O coadă făcută dintr-un material rigid (așa cum este aliajul de crom-cobalt) crește stress-ul în componenta femurală și îl reduce la nivelul cimentului. Ea va transfera o mare parte a stress-ului la care este supusă spre partea sa distală. În consecință, femurul proximal va fi mai puțin stress-at, ceea ce va duce în timp la o resorbție osoasă femurală proximală prin nefolosirea acestei părți a osului.

Cozile făcute dintr-un material mai elastic (așa cum este aliajul de titan) solicită mai mult femurul proximal și în același timp și cimentul din partea proximală a canalului femural, cu «obosirea» lui prematură și o incidență crescută a eșuării.

Rezistența la stress a componentei femurale: rezistența la stress reprezintă redistribuția încărcării la care este supusă componenta femurală pe osul în care a fost înserată.

În proximalii 10 cm ai cozii, stress-ul este redus pentru că cea mai mare parte a încărcării este distribuită vârfului cozii și în consecință zonei istmice a femurului. Spre exemplu, componenta femurală press fit, acoperită poros pe toată suprafața, distribuie în partea sa proximală doar 25-30% din încărcare, restul distribuindu-se vârfului cozii și corticalei zonei istmice a canalului medular.

Atrofia femurului proximal este substanțial mai mare în cazul componentelor necimentate press fit, comparativ cu cozile cimentate. Această osteoporoză proximală nu are consecințe clinice directe, ci mai ales în momentul reviziei cozii.

Osteoporoza proximală este și mai pronunțată în cazul folosirii unor cozi femurale cu diametru mare (>13 mm).

Din fericire, se ajunge la un punct de echilibru, astfel încât după o perioadă de 2 ani de la operație, pierderea osoasă pare a nu se mai produce.

• Gulerul componentei femurale:

Încă nu a fost stabilit exact rolul gulerului în prevenirea eșuării componentei femurale.

El este important pentru că, «așezat» pe suprafața de secțiune trohanteriană, favorizează încărcarea axială a femurului proximal, cu evitarea apariției osteoporozei în regiunea trohanteriană și a metafizării femurale. Și reprezintă un reper important pentru chirurg în momentul inserției cozii femurale.

Componenta femurală cimentată

• Indicațiile componentei femurale cimentate:

- pacienților vârstnici (>65 ani). Este indicația majoră.

- pacienților cu fracturi femurale în antecedente, deoarece în cazul lor osteointegrarea în zona vechii fracturi este dificilă din cauza existenței osului scleros și a neputiinței realizării în această zonă a înțepenirii cozii (osul scleros nu este deformabil).

- pacienților cu osteotomii în antecedente (din aceeași cauză ca înainte).

- pacienților tineri cu anumite indicații, deoarece cozile cimentate favorizează mai puțin osteoliza.

- pacienților cu oase de calitate slabă: poliartrita reumatoidă, osteoporoza, boala Paget.

• Contraindicații:

- pacienții tineri

- pacienților cu greutate corporală mare și cu canal medular mic, le este contraindicată folosirea componentei femurale cimentate. Forțarea pe care o produce o greutate corporală mare asupra zonei de contact os-coleret al cozii și asupra cimentului din partea proximală a componentei femurale este mai mare decât aceea pe care o produce un col protetic lung.

• Desenul componentei femurale cimentate:

- componentele femurale trebuie să aibă suprafețe relativ netede și să nu aibă muchii și margini pentru că acestea reprezintă locuri de concentrare a stress-ului atât pentru proteză cât și pentru ciment.

- cozile fabricate din aliaj crom-cobalt produc mai puține particule-debriuri decât implantele de titan.

- o componenta femurală care se întinde mult și în lateral are avantajul că difuzează forțele compresive dinspre medial spre lateral.

• Suprafața componentei femurale:

Exista încă controverse în ceea ce privește relația dintre coada femurală și ciment: o fixare excesivă la interfața ciment-metal transferă stress-ul sprijinului la interfața ciment-os, ceea ce duce relativ rapid la eșuare. Din contră, o mobilitate excesivă între ciment și coadă conduce la o osteoliză mare și în final tot la o eșuare rapidă.

Studii comparative privind eșuarea componentelor femurale, între cozi cu suprafața rugoasă și cozi cu suprafața netedă, arată că sunt de preferat cele din urmă pentru că asigură o fixare mai puțin riguroasă și în același timp țin cimentul într-o încărcare compresivă.

• Tehnica cimentării:

Atunci când se folosesc componente femurale cu suprafața poroasă, chirurgul va folosi pentru cimentare ciment subțire pentru a maximiza fixarea ciment-proteză.

În cazurile în care componenta are suprafața netedă, este preferabil un ciment mai păstos pentru că oricum fixarea nu este influențată de consistența cimentului, în schimb este mai ușor să menținem orientarea componentei femurale până la întărirea cimentului.

• Mantia de ciment:

Trebuie să aibă o grosime de cel puțin 2 mm și să fie o mantie uniformă în jurul protezei.

Studiile au constatat incidența cea mai mică a decimentării în cazul mantiei de 3 mm grosime în jurul cozii femurale și a uneia de 6 mm grosime în jurul componentei acetabulare. De asemenea, au supraviețuit foarte bine cozile cimentate cu mantia de ciment în regiunea medială proximală a femurului, groasă de 2-4 mm și cele care aveau un strat de os spongios, după alezare, în aceeași zonă, < 2 mm grosime.

• Clasificarea radiologică a cimentării:

- gradul A = canalul medular este umplut complet cu ciment (periferia albă).

- gradul B = la interfața ciment-os se observă radiologic o ușoară și îngustă radiotransparență.

- gradul C = la interfața ciment-os, radiotransparența afectează până la 50% din întinderea interfeței.

- gradul D = radiotransparența afectează 100% din întinderea interfeței ciment-os, în orice incidență, inclusiv absența cimentului distal de vârful cozii.

Acest sistem de clasificare a fost criticat pentru că este influențat de cantitatea de os spongios rezecat în timpul alezării canalului femural.

Alezarea femurală se oprește atunci când a fost scos tot osul spongios. Cimentul prinde cel mai bine pe osul cortical.

• Elemente ce contribuie la trăinicia componentei femurale:

- mantia de ciment să aibă cel puțin 2 mm grosime.

- mantia de ciment să învelească coada pe toată suprafața ei.

- stratul de ciment să fie uniform ca grosime (componenta femurală să fie bine centrată în canalul femural). Fracturarea cimentului, linia radiotransparentă și în final eșuarea cozii au progresat mult mai repede în cazul componentelor orientate > 5 grade în varus, comparativ cu cele centrate normal.

- după introducerea cimentului în canalul femural, în momentul inserției cozii, aceasta trebuie bine poziționată de la început în ceea ce privește anteversia. Încercarea de ajustare a anteversiei prin rotarea cozii într-un sens sau în celălalt, determină zone de “vid” și zone de “hiperpresiune” în mantia de ciment, care duc la eșuarea timpurie a cozii.

Componenta femurală necimentată

• Indicații:

1) pacienții tineri (<65 ani), cu stoc osos bun.

2) pacienți cu boli renale asociate.

3) pacienți cu boala «celulelor în seceră».

4) hemofilici.

Componenta femurală press fit trebuie să fie cât mai elastică (astfel diminuează durerea la nivelul coapsei) și foarte stabilă în os. Pentru maximizarea stabilității în os, trebuie îndeplinite următoarele condiții:

- coada trebuie să umple complet canalul medular.

- trebuie asigurată umplerea completă proximală (zona trohanteriană).

- coada să fie acoperită poros. Porii măresc suprafața de contact cu osul. Dimensiunea lor optimă este de 150-400 microni. Acoperirea poroasă este unul dintre cei mai importanți factori inițiali de succes pentru o protezare reușită.

• Contraindicații relative:

- femur tip «stove pipe» (burlan de sobă).

- fracturi femurale în antecedente

- osteotomii trohanteriene anterioare (nu se mai obține o potrivire perfectă între implant și os, necesară osteointegrării).

- un stoc osos de proastă calitate, pentru că este mai puțin propice deformării plastice (înțepenirii protezei).

• Complicații:

durerea la nivelul coapsei: a fost întâlnită la aproximativ 18% dintre pacienți, variind între jenă și severă (rareori). Durerea a fost mai frecventă atunci când componenta femurală a fost poziționată în varus (poziția de varus se evidențiază radiologic prin hipertrofie corticală laterală distală). Durerea la nivelul coapsei se remite (sau ameliorează) de obicei în primii 2 ani după artroplastie.

• Fixarea proximală:

orice componentă femurală necimentată trebuie să descarce o parte din stress-ul (încărcarea) la care este supusă, atât părții proximale a femurului, cât și părții sale distale. Forma componentei femurale necimentate determină o descărcare axială a stress-ului.

Deci, problema o reprezintă mai ales descărcarea proximală care, în cazul componentei necimentate, este de cele mai multe ori deficitară, cu repercursiuni asupra stocului osos femural proximal care se atrofiază (osteoporoza proximală).

Componentele femurale necimentate sunt în marea lor majoritate acoperite poros. Cele mai multe sunt acoperite poros doar în 1/3 lor proximală (sau cel mult până la nivelul trohanterului mic), mai ales dacă coada este una rigidă. Scopul este reducerea pierderii osoase proximale. În aria acoperită poros se produce osteointegrarea cozii femurale, cu transferul pe osul proximal a unei părți din încărcarea axială la care este supusă piesa femurală.

Pentru a obține o încărcare femurală proximală suficient de mare ca să evite osteoporoza de nefolosire, foarte important este gradul de flexibilitate a cozii.

Efectele cozilor flexibile:

- micromișcarea proximală a cozii este mai mare în cazul unei cozi flexibile, comparativ cu una rigidă.

- invers, micromișcarea distală a cozilor flexibile este mai mică decât cea a cozilor rigide.

- coada flexibilă transferă mai mult stress femurului proximal. Dar dacă stress-ul transferat proximal este prea mare se compromite fixarea proximală. Acest risc a fost deja eliminat de producătorii mari de proteze care folosesc aliaje și un design adecvat, astfel încât componenta femurală să fie suficient de flexibilă ca să descarce optim din stress-ul la care este supusă pe femurul proximal, păstrându-i rezistența osoasă normală și în același timp să nu descarce prea mult stress ca să compromită fixarea proximală a cozii.

- un dezavantaj al cozilor compozite flexibile este acela că transferă prea mult stress rotator asupra femurului proximal, cu împiedicarea unei bune fixări proximale a cozii sau cu degradarea fixării dacă ea s-a produs. Astfel, în partea proximală apar micromișcări care se manifestă clinic prin durere de coapsă și care pot duce la eșuarea fixării.

Efectele cozilor rigide:

- cozile rigide transferă cea mai mare parte a încărcării axiale spre vârful cozii. Femurul proximal, fiind puțin solicitat, se atrofiază.

- de aceea, cozile femurale rigide sunt indicate cazurilor la care condițiile locale proximale nu sunt optime fixării proximale: revizia PTS, osteoporoza, deformări femurale proximale.

• Fixarea distală:

Componentele femurale press fit trebuie fixate cât mai bine distal, în canalul femural, pentru a obține un control antirotator cât mai bun. Cu cât fixarea distală a cozii este mai bună, cu atât durerea reziduală de coapsă este mai mică. Stress-ul rotator este transferat fixării proximale, chiar dacă fixarea distală este foarte bună.

Deși o bună fixare distală dă întregii componente femurale o fixare sigură, ea determină o atrofie importantă a femurului proximal. La cei mai mulți pacienți, această osteoporoză locală proximală femurală nu are consecințe clinice. Dar sunt și cazuri când cortexul femural proximal a fost resorbit complet.

Pentru micșorarea osteoporozei femurale proximale, au fost concepute cozi femurale netede și cilindrice distal, care, chiar dacă se fixează strâns distal, nu dau o atrofie osoasă proximală atât de mare.

Osteotomia trohanterică de rezecție a colului și capului femural

• Planing-ul Rx pentru alegerea nivelului osteotomiei de rezecție a colului:

Există pacienți cu șolduri în coxa vara relativa, cu o distanță foarte mică între trohanterul mic și pelvis. Alții au șolduri în coxa valga relativa, cu o distanță mare între trohanterul mic și pelvis.

Nivelul osteotomiei de rezecție a colului și capului femural se alege astfel încât să se restabilească pe de o parte, egalitatea de lungime a membrelor inferioare și pe de altă parte, ceea ce autorii anglo-saxoni numesc «medial offset»: adică trebuie restabilită și distanța dintre o linie verticală ce trece prin centrul capului protetic și linia care trece prin axul lung al componentei femurale. Această distanță trebuie să fie egală cu distanța dintre verticala ce trece prin centrul capului femural și axul lung al diafizei femurale, pe șoldul sănătos.

Dacă nu există scurtare, centrul capului protetic va fi potrivit centrului acetabulului.

Dacă există diferență de lungime între membrele inferioare, distanța dintre centrul capului protetic și centrul acetabular trebuie să fie egală cu diferența de lungime a membrelor. Această distanță va fi corectată prin folosirea unui col și a unui cap de lungime adecvată, dar și din nivelul de realizare a osteotomiei de rezecție, dacă corecția obținută prin alegerea componentelor nu a fost suficientă. Frecvent, dar nu totdeauna, centrul capului femural corespunde vârfului trohanterului mare.

Alegerea unui nivel incorect de rezecție a colului duce la alegerea unei cozi nepotrivite:

- o rezecție prea înaltă conduce la un spațiu medial excesiv în canalul femural proximal, ceea ce face ca piesa femurală să pară prea mică. Consecințe: poziționarea cozii în varus și o plasare înaltă a capului protetic.

- rezecția prea joasă va da impresia unei cozi prea largi. Consecințe: proteza nu se «așează» complet, există riscul poziționării în valgus și plasarea prea jos a capului protetic

• Expunerea colului femural:

Pentru realizarea unei osteotomii de rezecție corecte, se pun în jurul colului femural 2 depărtătoare Homan boante: unul mai lat sub col și altul mai îngust plasat imediat distal de trohanterul mic. Membrul trebuie ținut flectat, rotat intern și orizontal față de podea.

Se îndepărtează țesuturile moi din zona tranșei de osteotomie.

Se curăță bine și osul de la baza trohanterului mare, imediat anterior fosei piriforme (partea laterală a feței superioare a colului femural).

Apoi, cu o gujă sau cu o daltă curbă se rezecă osul de pe partea medială a trohanterului mare. Acest gest previne plasarea în varus a cozii femurale.

• Secționarea colului femural:

Este marcat nivelul și unghiul osteotomiei. Osteotomia se face la 2 mm proximal față de planing-ul preoperator.

Toți chirurgii au tendința să secționeze corticala anterioară la fel de lung ca și pe cea posterioară (adică nivelul de secțiune să fie același atât pentru corticala anterioară cât și pentru cea posterioară). Acest lucru tinde să plaseze coada în retroversie. De aceea, atunci când este rezecat colul femural, trebuie asigurat ca secționarea cortexului anterior să fie mai distală comparativ cu secționarea cortexului posterior. Astfel, nu va mai exista riscul crăpării cortexului anterior atunci când va fi dată anteversia dorită componentei femurale. Va dispare și tendința de plasare a ei în retroversie (tocmai ca să fie protejat cortexul anterior).

Osteotomia trohanterului mare

• Indicațiile osteotomiei:

- pentru asigurarea unei expuneri acetabulare mari: în reconstrucțiile dificile ale acetabulului din displaziile severe de șold sau în reviziile cu pierderi importante ale stocului osos acetabular.

- în protruziile severe: adesea, colul femural fiind mult scurtat, osteotomia înaltă (provizorie) devine imposibil de realizat.

- în conversia de la o artrodeză de șold la artroplastie.

- în revizia componentei femurale: atunci când coada a fost plasată în varus sau când peste ea a crescut un «umăr» osos.

• Tehnica chirurgicală:

- osteotomia trohanterului mare face ca mușchii vast lateral și fesier mijlociu să rămână atașați de fragmentul de osteotomie. Prezența pe fragment a unui vast lateral intact ajută nu numai păstrarea vascularizației trohanteriene, dar neutralizează și forțele care trag trohanterul proximal și anterior.

- este eliberată originea vastului lateral de pe tuberculul vastului și de pe fața antero-laterală a diafizei femurale proximale. Dezinserția se face sub forma unei benzi late de 1-2 cm, care să lase lama fierăstrăului să ajungă la os și să facă osteotomia în direcție proximală. Proximal de această bandă de dezinserție rămân atașate pe viitorul fragment trohanterian cele mai proximale fibre ale vastului, iar distal de ea - restul vastului.

- osteotomia are o direcție de jos în sus și dinpre lateral ușor spre medial. Ea începe distal la 1 cm sub tuberculul vastului și sfârșește la joncțiunea dintre trohanterul mare și fața superioară a colului femural. Trebuie avut grijă ca osteotomia să fie făcută lateral de inserția rotatorilor externi.

• Indicațiile osteotomiei trohanteriene întinse:

- revizia componentelor femurale foarte bine fixate (de obicei cozi femurale press fit acoperite în întregime poros).

- revizia cozilor femurale plasate într-un varus semnificativ.

Femurul lateral este expus prin ridicarea vastului lateral dinspre buza laterală a liniei aspre spre anterior. ATENȚIE! Dacă pe șoldul respectiv s-a mai intervenit anterior printr-un abord antero-lateral, noua dezinserție musculară de pe partea laterală a femurului proximal poate duce la necroze musculare importante.

Este trasată apoi linia de osteotomie cu electrocauterul. Osteotomia se face aproape în plan sagital. Ea începe proximal la nivelul joncțiunii trohanterului mare cu partea superioară a colului femural și se continuă distal până la nivelul dorit (de obicei vârful cozii). Se obține un fragment osos constituit din trohanterul mare + 1/3 laterală a cortexului femural.

• Reatașarea fragmentului trohanterian:

Se face prin reducerea fragmentului și fixarea lui la femur prin cerclaje cu sârmă. Se recomandă folosirea unor sârme din crom-cobalt (Vitallium) și nu a sârmei din oțel pentru evitarea coroziunii galvanice în cazul în care sârma cerclajelor atinge metalul implantului sau când trece foarte aproape de el.

În timp, toate sârmele din trohanterul mare se rup, chiar dacă trohanterul este consolidat.

În cazul unui os fragil, moale (poliartrita reumatoidă, osteoporoza) este bine să fie folosită pentru fixarea fragmentului trohanterian plasa de sârmă. Firul de sârmă poate secționa osul moale al fragmentului.

Trohanterul mare, datorită inserțiilor sale musculare, este supus la două direcții de forță: tracțiunea verticală a fesierilor care trag trohanterul proximal și tracțiunea anterioară, mai supărătoare, a vastului lateral care se realizează ori de câte ori este flectat șoldul. De aceea, fixarea fragmentului trohanterian trebuie să asigure rezistența verticală și rezistența transversală:

- rezistența verticală este asigurată prin folosirea a două cerclaje, unul anterior și altul posterior de coadă protetică. Găurile din femur sunt făcute cu un burghiu de 1-2 mm diametru prin corticala anterioară și prin cea posterioară, la cel puțin 2 cm sub tranșa de osteotomie. Prin fragmentul femural, sârmele trec prin inserția pe trohanter a fesierului mijlociu.

- rezistența transversală este realizată de două cerclaje cu sârmă care trec (ambele) distal, prin trohanterul mic, iar în fragment - prin 2 găuri făcute în sens antero-posterior la nivele diferite (mai proximal și mai distal). Aceste 2 cerclaje asigură atât rezistența transversă, cât și pe cea rotatorie.

În cazul componentelor femurale cimentate, fragmentul trohanterian (mai ales în osteotomiile întinse) va fi fixat înaintea inserției cimentului și a componentei.

• Neconsolidarea trohanteriana:

În funcție de tipul de osteotomie, neconsolidarea trohanteriană a fost întâlnită la 2-15% din cazuri.

Se consideră neconsolidare trohanteriană lipsa consolidării la 6 luni de la operație (între 3-6 luni = consolidare întârziată). În mod normal, osteotomia trohanteriană consolidează în 3 luni de la operație.

Factori care contribuie la neconsolidare:

- osteopenia trohanterului mare.

- osteopenia femurului proximal.

- displazia luxantă de șold (nu se știe de ce acești pacienți au un risc mult mai mare de neconsolidare).

- radioterapia anterioară a șoldului.

Consecințele neconsolidării:

- forța abductorilor este diminuată.

- risc crescut de luxație a șoldului (de 10 ori mai mare. Neconsolidarea trohanterului da 20% din totalul luxațiilor protetice).

- durere de șold, uneori semnificativă.

Intrarea în canalul femural

Pentru o bună expunere femurală, membrul inferior este ținut în adducție, flexie și în rotație internă, cu tibia verticală - pentru abordul posterior al articulației - sau în rotație externă pentru abordul anterior. Buna expunere a canalului medular ajută la evitarea poziționării în varus a cozii femurale. Se plasează un departator Homan mediu sub colul femural și un al doilea depărtător Homan sub pătratul femural, care deplasează în jos fascia lată.

Se plasează o compresă protectoare în acetabul pentru a-l proteja contra debriurilor și se ridică femurul proximal cu o gheară.

Este necesar să se asigure spre canalul femural un acces lateral bun pentru că cozile femurale moderne au margini laterale solide. Deci, pentru a realiza o intrare potrivită în canalul femural, trebuie început prin rezecția osoasă a cortexului medial trohanterian și a părții laterale a colului femural (dacă a rămas un bont din el).

Intrarea în canalul medular se face cu dalta inițiatoare, caracteristică fiecărui tip de componentă femurală. Apoi este lărgită incizura de pe partea medială a trohanterului mare cu cea mai mică rașpă pentru femur din trusa implantului respectiv, având grijă să nu fie subțiat sau perforat peretele femural lateral al regiunii trohantero-diafizare.

Este recomandabil ca implantul femural să fie plasat în usor valgus. Pentru aceasta, rașpele pentru femur sunt introduse în canalul medular cu vârful spre condilul femural medial.

Rașpelor li se va da o anteversie de 5-15 grade.

În cazurile în care zona trohantero-diafizară a suferit deformări importante (fracturi, osteotomii trohanteriene) osteotomia de rezecție a colului și capului femural se va face subtrohanterian, astfel încât să permită intrarea cozii în canalul femural.

Alezarea centromedulară axială, pentru cozile necimentate

Sunt îndepărtate complet țesuturile moi de pe fața medială a trohanterului mare și de la joncțiunea trohanter mare - fața superioară a colului femural.

Deschiderea începe prin introducerea burghiului-alezor inițiator prin corticala joncțiunii amintite spre canalul femural. Burghiul-alezor inițiator este introdus pe o adâncime egală cu lungimea burghiului-alezor final (care corespunde mărimii cozii femurale alese pe planing-ul preoperator).

Apoi se introduc în canalul medular femural burghie-alezoare tot mai mari, până la cel final.

Alezarea continuă prin folosirea rașpelor pentru femur progresiv crescătoare, dar fără să se depășească mărimea ultimului alezor axial folosit.

Atenție! Dacă rașpele pentru femur sunt plasate în anteversie prea mare, apare riscul opririi la rașpe mai mici și, deci la cozi mai mici decât cea stabilită pe planing-ul preoperator. Se ajunge astfel la o stabilitate rotatorie insuficientă și în timp, la eșuarea timpurie.

Burghiul-alezor final trebuie să fie în contact intim cu osul cortical.

Alezarea femurală

Scopul alezării este să elimine osul spongios puternic de pe cortexul endosteal.

Înainte de a începe alezarea femurală, trebuie controlată existența unor eventuale perforații ale corticalei, cu ajutorul unei chiurete subțiri ce explorează canalul femural. Acest gest este foarte important în cazul unui os osteoporotic.

Dacă canalul medular trebuie lărgit, este bine să fie folosite burghie-alezoare medulare și nu rașpe de femur. Rașpa acționează în interiorul femurului ca o pană care tinde să-l despice.

Nu vor fi folosite pentru alezare decât burghie-alezoare și rașpe de femur specifice tipului de componentă femurală aleasă pe planing-ul preoperator.

În cazul cozilor press fit, alezarea canalului trebuie să fie mai mică cu 0,5-1 mm decât implantul.

În cazul cozilor femurale cimentate, alezoarele trebuie să scoată tot osul spongios endosteal pentru că cea mai bună fixare a cimentului se face pe osul cortical.

Primul alezor se introduce cu mâna pentru a ne asigura că rezecția osoasă medială trohanteriană este suficientă și canalul este deschis. Acest alezor nu trebuie să atingă osul de pe partea medială a trohanterului mare. Alezorul este orientat în jos, în femur, cu vârful spre condilul femural medial. La fel vor fi orientate și celelalte alezoare crescătoare până la cel final. Dacă alezoarele nu pot fi orientate cu vârful spre condilul medial, mai trebuie rezecat os de pe partea medială a trohanterului mare. Altfel, coada femurală va fi poziționată în varus.

Alezarea nu va fi oprită atunci când este simțit cortexul. Planing-ul preoperator ne dă o idee clară asupra dimensiunii la care ne așteptăm. Dacă alezorul începe să atingă cortexul la o dimensiune mai mică decât cea așteptată, înseamnă că este orientat în varus. Se va scoate alezorul, se va rezeca mai mult os de pe partea medială a trohanterului mare, apoi se va relua alezarea.

Inserția componentei femurale necimentate

Dacă cortexul femural proximal este subțire sau dacă sunt subțieri de stress datorate unei fixări interne anterioare sau unor boli, este bine să se facă un cerclaj profilactic cu sârmă (sau cablu) în jurul femurului, plasat deasupra trohanterului mic, care să prevină o posibilă fracturare a femurului.

Dacă se produce o fractură scurtă ca traiect, nu este nevoie de vreun tratament special ci doar ca inserția componentei femurale să fie făcută cu grijă. Când fractura se întinde pe o distanță mai mare sau dacă dă semne de lărgire în timpul inserției cozii, trebuie scoasă coada și aplicată o sârmă sau un cablu circumferențial la nivelul trohanterului mic. Apoi se reinseră coada femurală. Se urmărește poziționarea corectă a cozii și gradul de tensionare a sârmei.

Dacă construcția este instabilă este recomandată cimentarea cozii.

Inserția componentei femurale cimentate

• Pregatirea pentru insertie:

- Pentru maximizarea contactului gulerului componentei femurale cu osul cortical al transei de osteotomie, raspa de femur finala va fi infundata aproximativ 2 mm sub nivelul transei de osteotomie. Inainte de insertia cozii femurale, trebuie regularizata suprafata de sectiune astfel incit ea sa fie perfect plana. Este foarte important ca gulerul componentei femurale sa se sprijine complet si uniform pe toata circumferinta corticala a transei de osteotomie si mai ales pe partea ei mediala.

- Se insera un dop centromedular, la 1 cm sub virful cozii ce va fi inserate, care sa impiedice migrarea distala a cimentului (totodata el este indispensabil la realizarea cimentarii moderne, adica sub presiune).

- Se spala abundent canalul medular cu jet pulsatil de ser fiziologic si se aspira debriurile si singele. Lavajul se face pina cind aspiratul este curat si cit mai putin sanghinolent. Daca singerarea din canalul femural continua, va fi lasata in interior o compresa imbibata cu adrenalina pentru citeva minute.

- Se monteaza in virful componentei femurale un centralizator care va ajuta la realizarea unei mantii uniforme de ciment in jurul cozii.

• Tehnica insertiei:

- este recomandata folosirea cimentului subtire, introdus sub presiune cu ajutorul unui pistol pentru ciment.

- daca s-a facut osteotomia trohanterului mare, nu se va introduce cimentul in canal pina cind nu se realizeaza reducerea fragmentului trohanterian si fixarea lui cu ajutorul sirmelor.

- inainte de introducerea cimentului, se va face o ultima proba cu componenta femurala definitiva, in anteversia dorita, urmarind ca aceasta sa nu loveasca corticala transei de osteotomie.

- in momentul insertiei protezei, i se va da de la inceput si i se va pastra permanent anteversia dorita, pina cind aceasta ajunge in pozitia finala. Este interzis sa fie rotata pe masura ce coboara in canal, in cazul unei pozitionari initiale necorespunzatoare, ca sa nu produca zone de «vid» si de «hiperpresiune» in mantia de ciment.

- gulerul protezei trebuie sa se aseze bine pe suprafata de sectiune (cind proteza este bine centrata).

Pentru ca pe masura ce este introdusa in canal cimentul iese in jurul cozii, impiedicind observarea pozitiei gulerului fata de transa de sectiune, este indicat controlul manual al raportului dintre marginea anterioara a transei si pozitia gulerului pe masura ce el coboara spre femur. O pozitionare incorecta a cozii (in varus sau in valgus) va fi astfel corectata la timp.

Studiile privitoare la relatia dintre timpul de cimentare si ceea ce se intimpla la nivelul interfetei proteza-ciment, pe componente femurale cimentate din crom-cobalt acoperite poros si pe componente crom-cobalt cu suprafata neteda au constatat:

- in cazul suprafetelor acoperite poros, s-au produs o dilatare a protezei semnificativ mai mare comparativ cu componenta femurala cu suprafata neteda si forte de forfecare mai mari, chiar de la inceputul cimentarii. De aceea, in cazul lor, este recomanda folosirea unui ciment mai lichid care sa se solidifice mai lent (spre 6-7 minute).

- in cazul folosirii cozilor cu suprafata neteda, autorii recomanda sa fie folosit un ciment mai pastos pentru ca oricum el nu influenteaza nici integrarea protezei si nici dilatarea acesteia (prea mult) in momentul solidificarii, dar pastreaza mai bine orientarea componentei in femur.

La inceput, coada este inserata cu mina, dar cel putin in ultimii 2 cm necesita folosirea unui impactor si a unui ciocan.

Se inlatura orice rest de ciment din jurul cozii.

Dupa toaleta abundenta a plagii cu ser fiziologic, se verifica egalizarea lungimii membrelor inferioare prin folosirea capetelor de proba de diferite lungimi.

Se curata bine colul protezei si se insera capul protetic definitiv. Dupa reducerea soldului protetic, se verifica amploarea miscarilor in sold (sa nu apara impingement intre colul protezei si cupa sau intre marginea femurului si cupa, sau intre colul protetic si osteofitele marginale) si stabilitatea soldului protetic (anterioara si posteriara).