Artroplastia totală de șold primară, 4 (evaluare postoperatorie)

De la Wikimanuale, o colecţie de manuale libere !
Jump to navigation Jump to search

Evaluarea radiologică postoperatorie[modificare]

Pentru evaluarea corectă a evoluției implantelor, trebuie făcute următoarele radiografii:

  • 1) Radiografia antero-posterioara a bazinului:

Se face cu pacientul culcat în decubit dorsal și cu picioarele rotate intern 15 grade. Imaginea este centrată la jumătatea distanței dintre cele 2 capete femurale. Tubul Rx trebuie poziționat la 100 cm deasupra planului casetei radiologice pentru a obține o imagine mărită de 20%. Această mărire corespunde aceleia folosită de casele producătoare de proteze la realizarea planing-urilor preoperatorii. Se recomandă radiografia bazinului și nu doar a șoldului pentru aprecierea egalizării (sau nu) a lungimii membrelor inferioare și respectarea offset-ului femural medial (prin compararea celui al șoldului protezat cu cel al șoldului sănătos).

Radiografia AP a bazinului trebuie făcută imediat postoperator (este reper pentru examenele Rx ulterioare).

  • 2) Radiografia antero-posterioară a șoldului:

Se face cu pacientul culcat în decubit dorsal, piciorul rotat intern 15 grade, imaginea centrată pe capul femural și tubul Rx situat la 100 cm deasupra planului casetei Rx. Dacă radiografia AP a bazinului permite comparația între cele 2 șolduri, radiografia AP a șoldului protezat are avantajul că vede direct implantele și osul conținător și nu dintr-un anumit unghi (cu deformările inerente) așa cum o face radiografia AP a bazinului.

Se recomandă ca radiografia AP a șoldului să se facă imediat postoperator. Ea va fi radiografie reper. Cu această radiografie vor fi comparate controalele radiografice periodice ulterioare (de preferință anuale).

  • 3) Radiografia antero-posterioară a șoldului în sprijin:

Se face cu pacientul în ortostatism, cu sprijin normal pe membrul inferior protezat. Astfel, coloana lombară își accentuează lordoza, pierzându-se în medie 20 de grade din anteversia din decubit dorsal. Această radiografie ajută la măsurarea anteversiei reale (din sarcină) a cupei acetabulare.

  • 4) Radiografia de profil «tip broască» a șoldului (frogleg lateral view):

Se face cu pacientul culcat în decubit dorsal dar cu bazinul rotat aproximativ 30-40 de grade spre partea șoldului protezat, cu coapsa și genunchiul flectate, coapsa abdusă maxim și rotată extern astfel încât genunchiul să stea culcat pe masa radiologică (poziție de broască). Raza este direcționată vertical, într-un punct situat spre proteză, dar aproape de simfiza pubiană.

Această incidență permite vederea din profil a femurului (și cozii), dar vederea doar din poziție oblică (30-40 grade) a cupei acetabulare. Are avantajul simplității poziționării pacientului și a aparatului radiologic.

Se face imediat postoperator și la controalele periodice postoperatorii.

Atunci când există suspiciunea eșuării protezei, pot fi făcute și alte radiografii:

  • 5) Radiografia de profil chirurgical a șoldului (surgical lateral view):

Se face cu pacientul culcat în decubit dorsal, cu șoldul protezat în extensie (membrul inferior întins pe masa radiologică) și cu șoldul contralateral mult flectat. Caseta radiologică este plasată vertical pe fața laterală a șoldului protezat. Raza Rx este direcționată orizontal, dinspre șoldul contralateral, cu înclinare caudo-craniană de 20 de grade și țintită pe plica inghinală.

Această incidență are avantajul că vede din profil nu numai femurul (și coada), dar și cupa acetabulară, putând pune în evidență decimentări sau osteolize acetabulare care pot scăpa pe radiografia de față sau pe profilul broască.

  • 6) Radiografia AP de șold în încărcare:

Urmărește să pună în evidență înfundarea cozii.

  • 7) Radiografia AP de șold în atârnare:

Se face cu pacientul în ortostatism, cu sprijin doar pe membrul inferior contralateral și cu membrul inferior protezat în atârnare. De obicei se face imediat după radiografia în încărcare pentru evidențierea înfundării și a mișcării de tip piston pe care o face coada în canalul femural.

Radiologia componentei femurale cimentate[modificare]

Pentru aprecierea radiologică a cimentării componentei femurale se folosește clasificarea propusă în 1995 de MULROY și BARRAK:

- gradul A: canalul medular este complet umplut cu ciment (periferia albă).

- gradul B: la interfața ciment-os există o ușoară radiotransparență.

- gradul C: la interfața ciment-os radiotransparența afectează >50% din întinderea ei.

- gradul D: radiotransparența afectează 100% din întinderea interfeței ciment-os, în orice proiecție, incluzând și absența cimentului distal de vârful protezei.

Liniile radiotransparente: reprezintă zona radiotransparentă care poate apare fie între ciment și cortexul femural, fie între ciment și proteză.

Radiotransparența la interfața ciment-os care apare imediat post-operator este cauzată de :

- în mod fiziologic, la interfața ciment-os se formează o membrană de până la 1-2 mm grosime care poate fi vazută sau nu radiologic.

- o posibilă resorbție post-operatorie a osului cortical medial, considerată normală. Ea produce o linie radiotransparentă de 1-2 mm grosime.

- lipsa cimentului în acea zonă.

- prezența în canalul medular a osului spongios care nu a fost scos în totalitate (din greșeală sau pe care chirurgul l-a considerat suficient de solid ca să susțină cimentul).

O mantie de ciment mai subțire de 1 mm sau care are defecte de cimentare (bule de aer, zone de «vid» sau de «hiperpresiune», lipsă parțială a cimentului, etc.), determină o eșuare prematură a protezei.

  • Eșuarea radiologică a componentei femurale:

Trebuie subliniat că liniile radiotransparente se întâlnesc de obicei pe partea anterioară și laterală a femurului proximal, deoarece aceste zone sunt mai greu de vizualizat și mai dificil de presurizat. În primul cm proximal al femurului, o linie radiotransparentă mai subțire de 2 mm nu va fi considerată eșuare (decimentare).

O eșuare probabilă este caracterizată prin:

- prezența liniilor radiotransparente incomplete la nivelul interfeței ciment-os, la femur sau/și acetabul care afectează <50% din suprafața interfeței.

- existența unei linii radiotransparente subțiri dar continuă la nivelul interfeței ciment-os.

O eșuare sigură este caracterizată prin:

1) linia de radiotransparență de la nivelul interfeței ciment-os este >2 mm grosime.

2) linia radiotransparență de la interfața ciment-os este înconjurată de un halou sau cel puțin de o linie subțire de os sclerotic reactiv.

3) linia de radiotransparență la nivelul interfeței ciment-proteză este >1mm.

4) apariția unei noi linii radiotransparente la interfața ciment-proteză, indiferent de mărimea ei, pe radiografia recentă, comparativ cu radiografia post-operatorie inițială.

5) modificări ale poziției componentei femurale. Acestea sunt:

- balansarea distală (calcar pivot): este eșuarea porțiunii distale a cozii care începe să se balanseze în jurul gulerului protezei. Porțiunea distală a cozii nu mai are suport și se mișcă spre lateral și spre medial, determinând sclerozarea și subțierea cortexului lateral și medial din zona distală și de la vârful său. Balansarea distală este întâlnită mai ales la componentele femurale necimentate cu guler larg. Frecvent este întâlnită și la protezele MOORE care nu umplu complet canalul medular.

- coada se poziționează mai mult în varus.

- rotirea cozii în jurul unui punct situat la jumătatea lungimii sale (medial midstem pivot): este modificarea poziției cozii care constă în rotirea acesteia în jurul unui punct central. Este cauzat de migrarea medială a porțiunii proximale a cozii femurale, ceea ce face ca porțiunea ei distală să migreze lateral, atunci când nu există un suport de ciment adecvat supero-medial și infero-lateral. Spre vârful cozii, osul cortical lateral devine sclerotic.

- balansarea proximală (distal pivot): este o modificare a pozitiei componentei femurale caracterizată prin balansarea ei proximală în jurul unui punct fix situat distal. Este cauzată de pierderea suportului proximal de ciment al cozii, în timp ce distal coada este bine fixată. Cimentul se fracturează proximal, dar distal continuă să fixeze bine. De obicei, coada migrează medial în partea ei proximală. Radiologic se observă o zonă radiotransparentă proximală, medial și lateral de proteză, care poate progresa până la eșuarea completă a cozii.

- înfundarea (subsidence): este modificarea de poziție a cozii caracterizată prin deplasarea distală, verticală a acesteia cu >2-5 mm. Înfundarea se măsoară cel mai bine pe radiografia AP de șold. Ea este apreciată prin măsurarea distanței dintre vârful trohanterului mare și vârful cozii femurale, imediat post-operator și în prezent. O înfundare de aprox. 1 mm este la limita posibilității de măsurare. În primul an după protezare ne putem aștepta la o înfundare minoră de 1-2 mm. O înfundare > 5 mm a componentei femurale este semn sigur de eșuare. Înfundarea se poate face în 2 moduri:

  • a cozii în mantia de ciment: linia radiotransparentă se vede între coadă și ciment, în partea superolaterală a cozii, fiind cauzată de pierderea suportului supero-medial și o fixare inadecvată în partea laterală mijlocie a cozii. Componenta femurală este deplasată distal. Rezultă o deplasare a gulerului protezei în raport cu suprafața proximală a cimentului. Se produce totodată fracturarea cimentului la vârful cozii.
  • a cozii și a mantiei de ciment in os: linia radiotransparentă poate fi văzută aproape pe toată suprafața mantiei de ciment, adesea cu un halou sau cel puțin cu o linie subțire de os sclerotic reactiv în jurul zonei radiotransparente. Rezultă o deplasare a gulerului protezei în raport cu suprafața proximală a femurului. Radiologic, poate fi observată formarea unui dop osos distal de vârful cozii care poata obstrua canalul femural.

Radiologia componentei femurale necimentate[modificare]

  • Modificarile adaptative normale:

În jurul componentelor femurale necimentate acoperite poros în partea lor proximală, pot fi văzute următoarele aspecte radiologice:

- în partea proximală (acoperită poros): se vede o zonă de hipertrofie corticală și absența liniilor radiotransparente. Densificarea osului dintre cortex și suprafața poroasă a cozii indică integrarea osoasă. Mai poate fi vazută atrofia difuză a femurului proximal din cauza subsolicitării, mai ales în cazul cozilor rigide din aliaj de crom-cobalt (care descarcă cea mai mare parte a incărcării în partea lor distală).

- în partea distală (neacoperită poros): se vede o linie subțire radiotransparentă de jur-împrejurul cozii.

  • Expunerea la stress:

Reprezintă distribuția încărcării la care este supusă componenta femurală asupra osului înconjurător. în primii 10 cm proximali ai cozii, stress-ul asupra cortexului este redus pentru că este preluat de metalul implantului și descărcat distal, în zona istmică a femurului. Cozile acoperite poros în 2/3 proximale descarcă în această zonă doar 25% din sarcină. Din acest motiv, la 2 ani după protezare, la 23% din șolduri s-a constatat atrofia femurului proximal. Radiologic, atrofia femurului proximal este mult mai mare în cazul componentei femurale necimentate comparativ cu cea cimentată. Pentru cei mai mulți pacienți, această osteoporoză locală nu are consecințe clinice. Există însă și cazuri când s-a ajuns la resorbția completă a femurului proximal, mai ales în cazul cozilor de dimensiuni mari (>13 mm diametru).

Nu s-a stabilit încă mărimea acceptabilă a resorbției osoase. Singura consolare este aceea că resorbția osoasă proximală apare și progresează în primii 2 ani post-protezare.

  • Intervalul radiotransparent:

Dezvoltarea unui interval radiotransparent în jurul protezei indică formarea unei interfețe fibroase între metal si os. Dacă acest interval se dezvoltă și în zona acoperită poros, ne aflăm în fața unei lipse a integrării osoase a componentei femurale necimentate, deci a eșuării acesteia. O coadă press fit înconjurată de o linie radiotransparentă subțire poate fi considerată stabilă daca nu se evidențiază și o înfundare concomitentă.

  • Linia sclerotică reactivă:

Dezvoltarea după protezare a unei linii sclerotice osoase reactive, paralelă cu suprafata metalului, indică faptul că fixarea componentei este mai degrabă fibroasă decât prin integrare osoasă. Lipsa integrării osoase mai este indicată și de formarea unui pedicul osos scleros, distal de vârful cozii.

  • Hipertrofia osoasă distală vârfului cozii (puntea osoasă):

Deși nu este un indicator direct de eșuare a componentei femurale, sugerează o concentrare anormal de mare a stress-ului în zona vârfului cozii și subsolicitarea porțiunii proximale femurale.

În concluzie, prezența înfundării, a punții osoase la vârful componentei femurale și prezența unui interval radiotransparent de-a lungul marginii sale mediale sunt semne clare că piesa femurală necimentată nu se va integra osos niciodată.

Radiologia componentei acetabulare[modificare]

Măsurarea postoperator a abducției cupei acetabulare se face pe radiografia de față a bazinului, în raport cu linia biischiadică sau cu linia care trece prin fundul «U»-urilor radiologice.

Este de dorit ca măsurarea anteversiei cupei să fie făcută pe radiografia în sprijin (când se pierd aproximativ 20 de grade din anteversia dată pe masa de operație, prin accentuarea lordozei lombare).

  • Componenta acetabulară necimentată:

Osteointegrarea osoasă apare atunci când între osul periprotetic și metalul cupei există un spațiu < 50-100 de microni.

Dacă componenta acetabulară este în contact cu osul pe mai mult de 80% din suprafață, suprafața pe care se face osteointegrarea este în medie de 12%, considerată suficientă ca să asigure o bună fixare a cupei. Osteointegrarea se face mai ales în acele zone pe care stress-ul se descarcă uniform.

Eșuarea componentei acetabulare necimentate este prezentă atunci când:

- există o linie radiotransparentă continuă în jurul cupei (în cazul cupelor press fit, poate să existe în mod normal o linie radiotransparentă subțire - < 1 mm grosime- dar care nu este continuă).

- există o migrare > 2 mm a cupei, orizontală sau verticală.

  • Componenta acetabulară cimentată:

La fel ca la componenta femurală și în cazul cupei acetabulare se formează o linie radiotransparentă, produsă de țesutul fibros care se dezvoltă între os și mantia de ciment. Linia radiotransparentă de la nivelul interfeței os-ciment este considerată normală dacă este discontinuă și dacă are o grosime < 2 mm.

  • Factorii de risc pentru eșuarea cupei:

- uzura rapidă a polietilenei (> 0,2 mm/an)

- osteoartroza atrofică (cu sau fără osteofite) care slăbește fixarea cupei pe osul conținător.

  • Eșuarea probabilă se caracterizează prin:

prezența la nivelul interfeței os-ciment a unei linii radiotransparente continue, cu grosimea > 1-2 mm.

  • Eșuarea sigură se caracterizează prin:

- fractura mantiei de ciment

- migrarea componentei acetabulare > 2 mm.

  • Rolul mărimii capului femural protetic în eșuarea componentei acetabulare:

Eșuarea izolată a cupei a fost observată cel mai frecvent atunci când s-au folosit capete protetice de 32 mm diametru. Explicația? Uzura mai mare a polietilenei (suprafață mare de frecare) și grosimea ei mai mică (la aceeași mărime exterioară a cupei, grosimea polietilenei este mai mică la cupele cu diametru interior 32 mm, comparativ cu cupele cu diametru interior 28 mm).

Restaurarea offset-ului femural[modificare]

Tensionarea anormală a țesuturilor moi din jurul șoldului este o cauză importantă de eșuare atât a PTS primare, cât și a PTS de revizie. De aceea, protezele actuale cimentate sau necimentate au fost desenate astfel încât să asigure o tensionare firească a țesuturilor moi, crescând substanțial timpul de supraviețuire a implantelor.

Obținerea unei tensionări normale a țesuturilor moi din jurul șoldului poate fi obținută prin restaurarea offset-ului femural. Offset-ul femural este definit ca distanța dintre centrul capului femural și linia verticală ce trece prin centrul diafizei femurale.

Uzura protezelor[modificare]

Tehnologia folosită la realizarea componentelor protetice s-a îmbunătățit foarte mult. Dacă componentele au fost bine poziționate și fixate, limitele de supraviețuire ale protezelor moderne sunt legate doar de procesul de uzură.

Uzura este pierderea de material, cu generarea de particule de uzură, ce apare din cauza mișcărilor dintre 2 suprafețe opuse, supuse la încărcare. Uzura unei proteze, fie de șold, fie de genunchi, depinde de numărul de cicluri de frecare la care este supusă și nu de timpul cât stă în corpul bolnavului. Când prin procesul de uzură este eliberat un număr mare de particule de uzură, macrofagele intră într-o stare de metabolism crescut și eliberează substanțe care produc resorbția osoasă periprotetică și în consecință, eșuarea protezei.

Rata de uzură a protezelor diferă mult de la un pacient la altul pentru că și activitatea lor este foarte diferită. Un individ cu activitate medie face aproximativ 1 milion de pași /an. Cei mai activi ajung la 3,2 milioane cicluri/an. Vârstnicii, mai puțin activi, fac 0,2-0,5 milioane de cicluri/an. Bărbații mai tineri de 60 de ani merg cu 40% mai mult decât cei de peste 60 de ani. Bărbații merg cu 28% mai mult decât femeile.

Mecanismele fundamentale ale uzurii sunt următoarele:

- adeziunea: este legarea suprafețelor protetice cu osul sau cimentul înconjurător, sub acțiunea încărcării la care sunt supuse. Micromișcările componentelor sunt transferate uneia sau mai multor suprafețe, de obicei în zonele cele mai slabe, degradând structura (țesutul) aderența componentei protetice respective, cu eșuarea ei consecutive.

- abraziunea: este procesul mecanic prin care frecarea între 2 structuri cu rezistență diferită face ca structura mai dură să roadă din structura mai moale, la nivelul suprafeței de frecare, cu eliberarea de particule de uzură provenind preponderent din structura mai moale.

- oboseala materialului: orice material poate realiza doar un anumit număr de cicluri de încărcare. Când această capacitate maximă de încărcare este depașită, apare oboseala materialului, degradarea lui progresivă.

La nivelul unei proteze, acționează toate cele 3 mecanisme fundamentale de uzură, nu toate odată, ci în timpi diferiți, în funcție de stress-ul la care este supusă.

Acestor mecanisme fundamentale de uzură se mai adaugă unul: frecarea la nivelul unor suprafețe secundare, cum sunt:

- frecarea ocazională dintre colul femoral protetic și marginea componentei acetabulare, în fenomenul de impingement.

- frecarea la interfața proteză-ciment sau ciment-os, iar în cazul protezelor necimentate, la interfața proteză-os.

- frecarea dintre suprafața exterioară a cupei de polietilenă și cea a cupei metalice.

- frecarea dintre cupa metalică și șuruburile ei de fixare.

Particulele care rezultă din frecările enumerate sunt alcătuite din:

- os

- polimetilmetacrilat

- aliajul metalic al protezei

- particule rezultate în urma coroziunii metalice

- hidroxiapatita

La rândul lor, aceste particule ajung între suprafețele primare de frecare (cele dintre componentele protezei), accentuând uzura la acest nivel.

La o proteză bine poziționată, bine fixată și care funcționează normal, succesiunea mecanismelor de uzură este următoarea:

- uzura polietilenei, prin frecarea normală a capului femural protetic în cupa de polietilenă. Eliberarea continuă de particule de polietilenă în țesuturile periprotetice, determină un proces inflamator cronic, cu o oarecare resorbție osoasă la interfața os-proteză sau os-ciment. Apare astfel al doilea mecanism de uzură:

- uzura prin micromișcările dintre implant și os sau dintre implant și ciment și os. Particulele rezultate din cele două mecanisme de uzură, duc la apariția celui de-al treilea mecanism:

- uzura accelerată dintre cap și cupa de polietilenă, prin pătrunderea între suprafețele lor de frecare a particulelor de uzură osoasă, a cimentului, a polietilenei, metalului și hidroxiapatitei, cu eșuarea protezei.

Uzura polietilenei[modificare]

Uzura polietilenei depinde de mai mulți factori:

- rezistența la uzură a materialului: CHARNLEY a folosit inițial polietilenă cu densitate înaltă. Azi se folosește polietilenă îmbunătățită, cu densitate ultra înaltă. Ea rezistă mai bine la frecare, lovire și deformare.

Un factor important de rezistență la uzură este conformația suprafețelor de sprijin, astfel încât congruența dintre suprafața de frecare a cupei și cea a capului protetic să fie perfectă. De aceea, trebuie recurs cât mai rar la folosirea protezelor hibride.

- gradul de încărcare la care este supusă

- lubrifierea

- amploarea mișcărilor

- poziția de implantare

- metoda de sterilizare: temperatura înaltă alterează caracteristicile polietilenei, accentuând ritmul uzurii. De acest factor trebuie ținut cont la sterilizarea și resterilizarea componentelor din polietilenă. De aceea, nu vor fi folosite niciodată procedee termice (și nici chimice) ci doar sterilizarea prin etilen-oxid, dar mai ales iradierea gamma.

Sterilizarea cu etilen-oxid a fost și ea aproape abandonată pentru că inițiază un proces oxidativ de lungă durată, proces care are un impact negativ asupra proprietăților mecanice ale polietilenei și, în plus, face ca această să elibereze radicali liberi, periculoși pentru organism (acțiune cancerigenă).

Sterilizarea prin iradiere gamma produce noi legături carbon-carbon între moleculele polietilenei, crescând astfel rezistența la uzură a polimerului.

- grosimea cupei de polietilenă: se recomandă ca ea să fie > 6 mm. Pe măsură ce uzura avansează, capul protetic pătrunde tot mai mult în cupa de polietilenă, cu riscul apariției impingement-ului între colul protetic și marginea cupei și cu riscul ruperii peretelui ei subțiat.

Cele mai multe particule de uzură din polietilenă au dimensiunea medie de 1 micron. Ele sunt în număr foarte mare, chiar și în cazul protezelor bine poziționate și cu funcționare normală. Sunt produse în procesul de microabraziune. În cazul protezelor perfect funcționale, cu un cap protetic neted, dimensiunea particulelor este < 1 micron. Invers în cazul cupelor de polietilenă uzate și a capetelor protetice distruse și aspre.

Uzura liniară a polietilenei: indică ritmul cu care se subțiază polietilenă în oricare punct de pe suprafața ei. Rata anuală de uzură a polietilenei cupei variază între 0,01 mm și 0,56 mm, cu o medie de 0,15 mm/an. Dar această rată de uzură se micșorează cu timpul, astfel încât după 9 ani de la artroplastie ea ajunge la doar 0,10 mm/an. Uzura este mai mare la pacienții grași si la cei care fac multe mișcări (sport, efort profesional).

Capetele protetice de 22 mm diametru dau o uzură liniară mai mare decât capetele de 28 mm și de 32 mm.

Uzura volumetrică a polietilenei: ea este dată de mărimea suprafeței de frecare a cupei de polietilenă, deci de mărimea capului femural protetic folosit. Rata uzurii volumetrice crește cu 7% pentru fiecare milimetru în plus la diametrul capului. Cea mai mică uzură volumetrică a polietilenei o dau capetele de 22 mm diametru. În schimb ele produc cea mai mare uzură liniară. Invers, capetele de 32 mm diametru dau cea mai mare uzură volumetrică (de 8-10 ori mai mare comparativ cu cea produsă de capetele de 28 mm), dar cea mai mică uzură liniară. Cel mai bun compromis din puctul de vedere al uzurii polietilenei îl asigură capetele de 26 și 28 mm diametrul.

Uzura volumetrică influențează direct resorbția osoasă periprotetică. Resorbția este cu atât mai mare cu cât numărul de particule polietilenice de uzură din lichidul articular este mai mare. S-a calculat că în cazul unui cap femural protetic de 28 mm diametrul, cu o rată de uzură liniară anuală normală (0,1 mm) și care produce particule de uzură cu diametrul mediu de 0,5 mm, se produc la fiecare pas aproximativ 500000 de particule. La 1 milion de pași anual, se produc 500 de miliarde de particule de polietilenă.

Examinarea radiologică a uzurii polietilenei: se face pe radiografii AP ale șoldului protezat, în încărcare, făcute anual, unde este măsurată și comparată grosimea cupei de polietilenă pe radiografia recentă cu cea de pe radiografiile precedente și de pe radiografia făcută imediat post-operator. Pe radiografii poate fi apreciată o uzură liniară > 1,1 mm.

Uzura mare a polietilenei se asociază cu osteoliza, care este mai frecvent întâlnită în cazul componentelor acetabulare necimentate. În timp ce cimentul realizează o barieră între os și debriurile de uzură ale polietilenei, astfel încât osteoliza începe doar la circumferința «cupei» de ciment, componenta acetabulară necimentată permite contactul între os și debriurile polietilenice atât la circumferința cupei, cât și prin găurile de fixare a șuruburilor. Mai mult, cupa de polietilenă este mai subțire în cazul componentelor acetabulare necimentate comparativ cu cele cimentate.

Asprimea suprafeței capului protetic: s-a observat cu ocazia reviziilor PTS, ca și suprafața capului femural protetic suferă distrugeri care o fac mai aspră. Astfel, la 19 ani post-artroplastie, aproximativ 89% din capetele de crom-cobalt erau deja mai aspre, pe o suprafață de 1-20 mm pătrați. Aceasta face ca ritmul de uzură a cupei de polietilenă să fie mult crescut.

În funcție de aliajul din care sunt făcute, rezistența la uzură a capetelor protetice scade de la cele din ceramică (cele mai rezistente), la cele din oțel, urmate de cele din aliaj de crom-cobalt, cele mai puțin rezistente fiind capetele din titan.

Spațiul articular protetic[modificare]

S-a observat că țesutul capsular al capsulei ce se formează în jurul articulației protetice permite transportul particulelor de uzură a protezei spre vasele limfatice, permițând distribuția sistemică a acestor particule. Dacă capacitatea de eliminare a particulelor de uzură prin acest mecanism este depașită, particulele se acumulează intra-articular. Acumularea locală de particule de uzură determină reacția inflamatoare și deci resorbția osoasă periprotetică. Procesul este direct proporțional cu cantitatea de particule de uzură. La rândul ei, reacția inflamatoare cronică determină cu timpul fibrozarea și scăderea permeabilității capsulei articulare (care se îngroașă semnificativ) și deci contribuie și ea la creșterea presiunii lichidului articular.

În lichidul articular, în afara particulelor de uzură, mai există factori solubili, capabili să favorizeze direct sau indirect resorbția osoasă. Acești factori sunt: prostaglandine, interleukine si metaloproteinaze. Un nivel ridicat al acestor factori poate juca un rol central în rapiditatea evoluției distrugerilor osoase periprotetice.

Variațiile de presiune ale lichidului articular influențează direct ieșirea lichidului și a particulelor de uzură pe care le conține, în spațiul periarticular. De asemeni, o presiune crescută a lichidului articular poate contribui la expansiunea spațiului articular și a celui periprotetic și la diminuarea vascularizației locale, cu afectarea oxigenării normale a osului.

În cazul articulației care se formează după artroplastia totală de șold, lichidul articular sub presiune iese din articulație prin zonele de minima rezistență, în funcție de tipul de proteză, de abordul folosit, de traumatismele tisulare produse în timpul operației (este important ca gesturile chirurgicale să fie cât mai puțin agresive asupra țesuturilor vecine soldului și să se păstreze, apoi să se refacă prin sutură cât mai mult din capsula articulară inițială) și de rezistența țesuturilor moi vecine și a osului din articulație.

Degradarea cimentului[modificare]

Forțele compresive, rotaționale și de tracțiune acționează asupra cimentului și duc cu timpul la diminuarea elasticității sale și la o «strângere» continuă a masei sale. În cimentul «strâns», compactat, apar fracturi mici care evoluează ulterior spre goluri mai mari în interiorul cimentului.

În cazul cimentării după tehnica de primă generație (cu mâna, fără presiune) și atunci când coada a fost poziționată în varus, examenul radiologic poate să evidențieze eșuarea componentei femurale (frecvent însoțită de durere) după 6-12 luni de la protezare.

În primele 6 luni după artroplastie, la nivelul interfeței os-ciment se formează o membrană de țesut fibros, chiar cu unele mici zone de fibrocartilaj. Ea apare radiologic sub forma unei linii radiotransparente, care are în mod normal o grosime < 2 mm. În exteriorul membranei fibroase se formează adesea un strat osos dens, subțire, vizibil radiologic sub forma unei linii albe subțiri, situată imediat la marginea exterioară a liniei radiotransparente, cu un efect de halou. Această condensare osoasă apare într-o zonă sau în mai multe zone în jurul masei de ciment.

Fracturarea cimentului se produce în special în apropierea vârfului cozii. Tot aici se formează arii chistice mari în cimentul degradat.

Fragmentarea cimentului a fost observată mai mult în partea supero-medială a cozii și spre colul femural. Fragmentele de ciment pot produce reacții tisulare locale care duc și la distrugerea osului cortexului medial.

Dacă pe suprafața endostală a interfeței os-ciment apare o zonă de transparență neregulat denivelată, ea sugerează o infecție.

Degradarea cimentului poate să evolueze chiar spre migrarea distal a masei de ciment (înfundare). Migrarea înseamnă eșuarea componentei femurale. Ea se evidențiază prin raportarea marginii proximale a cimentului la marginea osoasă secționată prin osteotomia de rezecție a colului și capului femural.

Degradarea cimentului se mai vede și sub forma unor arii mai puțin dense în masa cimentului.