Artroplastia totală de șold primară/femurul

Componenta femurală

Dimensiunea capului femural:

Trebuie alese capete femurale de 26-28 mm diametru. Uzura și rața de revizie este mai mica in cazul capetelor femurale de 28 mm, comparativ cu cele de 32 mm diametru. Desi cele de 32 mm permit o mobilizare mai mare a soldului protezat (riscul de impingement cu cupa acetabulara este mai mic) si - cel putin teoretic - au o rata mai scazuta de luxare, au marele dezavantaj ca necesita constructia unei cupe de polietilena, la aceeasi dimensiune exterioara, cu perete mai subtire. In plus, produc un volum mult mai mare de debriuri prin uzura polietilenei (suprafata mai mare de frecare).

Capetele protetice cu diametru mic (<24mm) din contra, dau mai putine debriuri prin uzura polietilenei, dar se luxeaza mai usor si mai ales dau o uzura mai mare in centrul cupei.

Pozitia componentei femurale:

Componenta femurala trebuie pozitionata intr-o anteversie de 10-15 grade in raport cu axul de flexie a genunchiului. Aceasta anteversie plaseaza femurul intr-o usoara rotatie posterioara in raport cu pelvisul. Este pozitia cea mai stabila. Ca sa se luxeze posterior este nevoie de o rotatie interna excesiva. Iar muschii adductori sint suficient de puternici ca sa inpiedice o rotatie externa atit de mare incit sa permita luxarea anterioara a soldului protezat.

Anteversia excesiva a componentei femurale nu pune problema luxarii, dar limiteaza mult rotatia externa.

Retroversia excesiva favorizeaza insa luxatia posterioara.

Rigiditatea componentei femurale:

O coada facuta dintr-un material rigid (asa cum este aliajul de crom-cobalt) creste stressul in componenta femurala si il reduce la nivelul cimentului. Ea va transfera o mare parte a stressului la care este supusa spre partea sa distala. In consecinta, femurul proximal va fi mai putin stressat, ceea ce va duce in timp la o resorbtie osoasa femurala proximala prin nefolosirea acestei parti a osului.

Cozile facute dintr-un material mai elastic (asa cum este aliajul de titan) solicita mai mult femurul proximal si in acelasi timp si cimentul din partea proximala a canalului femural, cu “obosirea” lui prematura si o incidenta crescuta a esuarii.

Rezistenta la stress a componentei femurale:

Rezistenta la stress reprezinta redistributia incarcarii la care este supusa componenta femurala pe osul in care a fost inserata.

In primii 10 cm proximali ai cozii, stressul este redus pentru ca cea mai mare parte a incarcarii este distribuita virfului cozii si, deci, zonei istmice a femurului. Spre exemplu, componenta femurala press fit, acoperita poros pe toata suprafata, distribuie in partea sa proximala doar 25-30% din incarcare, restul distribuindu-se virfului cozii si corticalei zonei istmice a canalului medular.

Atrofia femurului proximal este substantial mai mare in cazul componentelor necimentate press fit, comparativ cu cozile cimentate. Aceasta osteoporoza proximala nu are consecinte clinice directe, ci mai ales in momentul reviziei cozii.

Osteoporoza proximala este si mai pronuntata in cazul folosirii unor cozi femurale cu diametru mare (>13 mm).

Din fericire, se ajunge la un punct de echilibru, astfel incit dupa o perioada de 2 ani de la operatie, pierderea osoasa pare ca nu se mai produce.

Gulerul componentei femurale:

Inca nu a fost stabilit exact rolul gulerului in prevenirea esuarii componentei femurale.

El este important prin aceea ca, “asezat” pe suprafata de sectiune trohanteriana, favorizeaza incarcarea axiala a femurului proximal, cu evitarea aparitiei osteoporozei regiunii trohanteriene si metafizare femurale. Si reprezinta un reper important pentru chirurg in momentul insertiei cozii femurale.

Componenta femurala cimentata

Indicatiile componentei femurale cimentate:

- pacientii virstnici (>65 ani). Este indicatia majora.

- pacientii cu femur tip “stove pipe” (burlan de soba).

- pacientii cu fracturi femurale in antecedente, deoarece in cazul lor osteointegrarea in zona vechii fracturi este dificila din cauza existentei osului scleros si a neputintei realizarii in aceasta zona a intepenirii cozii (osul scleros nu este deformabil).

- pacientii cu osteotomii in antecedente (din aceeasi cauza).

- pacientii tineri cu anumite indicatii, deoarece cozile cimentate favorizeaza mai putin osteoliza.

- pacientii cu oase de calitate slaba: poliartrita reumatoida, osteoporoza, boala Paget.

Contraindicatii:

- pacientii tineri

- pacientii cu greutate corporala mare si cu canal medular mic. Este contraindicatia majora de folosire a componentei femurale cimentate. Fortarea pe care o produce o greutate corporala mare asupra zonei de contact os-coleret al cozii si asupra cimentului din partea proximala a componentei femurale este mai mare decit aceea pe care o produce un col protetic lung.

Desenul componentei femurale cimentate:

- componentele femurale trebuie sa aibe suprafete relativ netede si sa nu aibe muchii si margini pentru ca acestea reprezinta locuri de concentrare a stress-ului atit pentru proteza cit si pentru ciment.

- cozile fabricate din aliaj crom-cobalt produc mai putine particule-debriuri decit implantele de titan.

- o componenta femurala care se intinde mult si in lateral are avantajul ca difuzeaza fortele compresive dinspre medial spre lateral.

Suprafata componentei femurale:

Exista inca controverse in ceea ce priveste relatia dintre coada femurala si ciment: o fixare excesiva la interfata ciment-metal transfera stress-ul sprijinului la interfata ciment-os, ceea ce duce relativ rapid la esuare. Din contra, o mobilitate excesiva intre ciment si coada conduce la o osteoliza mare si in final tot la o esuare rapida.

Studii comparative privind esuarea componentelor femurale, intre cozi cu suprafata rugoasa si cozi cu suprafata neteda, arata ca sint de preferat cele din urma pentru ca asigura o fixare mai putin riguroasa si in acelasi timp tin cimentul intr-o incarcare compresiva.

Tehnica cimentarii:

Atunci cind componentele femurale alese au suprafata poroasa, chirurgul va folosi pentru cimentare ciment subtire ca sa maximizeze fixarea ciment-proteza.

In cazurile in care componenta are suprafata neteda, este preferabil un ciment mai pastos pentru ca oricum fixarea nu este influentata de consistenta cimentului, in schimb este mai usor sa mentinem orientarea componentei femurale pina la intarirea cimentului.

Mantia de ciment:

Trebuie sa aibe o grosime de cel putin 2 mm si sa fie o mantie uniforma in jurul protezei.

S-a constatat ca mantia de ciment de 3 mm grosime in jurul cozii femurale si de 6 mm grosime in jurul componentei acetabulare produc cele mai putine decimentari. De asemeni, au supravietuit foarte bine cozile cimentate cu mantia de ciment in regiunea mediala proximala a femurului groasa de 2-4 mm si cele care aveau un strat de os spongios, dupa alezare, in aceeasi zona, < 2 mm grosime.

Clasificarea radiologica a cimentarii:

- gradul A = canalul medular este umplut complet cu ciment (periferia alba).

- gradul B = la interfata ciment-os se observa radiologic o usoara si ingusta radiotransparenta.

- gradul C = la interfata ciment-os, radiotransparenta afecteaza pina la 50% din intinderea interfetei.

- gradul D = radiotransparenta afecteaza 100% din intinderea interfetei ciment-os, in orice incidenta, inclusiv absenta cimentului distal de virful cozii.

Acest sistem de clasificare a fost criticat pentru ca este influentat de cantitatea de os spongios rezecat in timpul alezarii canalului femural.

Alezarea femurala se opreste atunci cind a fost scos tot osul spongios. Cimentul prinde cel mai bine pe osul cortical.

Elemente ce contribuie la trainicia componentei femurale:

- mantia de ciment sa aibe cel putin 2 mm grosime.

- mantia de ciment sa inveleasca coada pe toata suprafata ei.

- stratul de ciment sa fie uniform ca grosime (componente femurala sa fie bine centrata in canalul femural). Fracturarea cimentului, linia radiotransparenta si in final esuarea cozii au progresat mult mai repede in cazul componentelor orientate > 5 grade in varus, comparativ cu cele centrate normal.

-dupa introducerea cimentului in canalul femural, in momentul insertiei cozii, aceasta trebuie bine pozitionata de la inceput in ceea ce priveste anteversia. Incercarea de ajustare a anteversiei prin rotarea cozii intr-un sens sau in celalalt, determina zone de “vid” si zone de “hiperpresiune” in mantia de ciment, care duc la esuarea timpurie a cozii.

Componenta femurala necimentata

Indicatii:

1) pacientii tineri (<65 ani), cu stoc osos bun.

2) pacienti cu boli renale asociate.

3) pacienti cu boala “celulelor in secera”.

4) hemofilici.

Componenta femurala press fit trebuie sa fie cit mai elastica (astfel diminueaza durerea la nivelul coapsei) si foarte stabila in os. Pentru maximizarea stabilitatii in os, trebuie indeplinite urmatoarele conditii:

- coada trebuie sa umple complet canalul medular.

- trebuie asigurata umplerea completa proximala (zona trohanteriana).

- coada sa fie acoperita poros. Porii maresc suprafata de contact cu osul. Dimensiunea lor optima este de 150-400 microni. Acoperirea poroasa este unul dintre cei mai importanti factori initiali de succes pentru o protezare reusita.

Contraindicatii relative:

- femur tip “stove pipe” (burlan de soba).

- fracturi femurale in antecedente

- osteotomii trohanteriene anterioare ( nu se mai obtine o potrivire perfecta intre implant si os, necesara osteointegrarii).

- un stoc osos de proasta calitate, pentru ca este mai putin propice deformarii plastice (intepenirii protezei).

Complicatii:

Durerea la nivelul coapsei: a fost intilnita la aproximativ 18% dintre pacienti, variind intre jena si severa (rareori). Durerea a fost mai frecventa atunci cind componenta femurala a fost pozitionata in varus (pozitia de varus se evidentiaza radiologic prin hipertrofie corticala laterala distala). Durerea la nivelul coapsei se remite (sau amelioreaza) de obicei in primii 2 ani dupa artroplastie.

Fixarea proximala:

Orice componenta femurala necimentata trebuie sa descarce o parte din stress-ul (incarcarea) la care este supusa, atit partii proximale a femurului, cit si partii sale distale. Forma componentei femurale necimentate determina o descarcare axiala a stress-ului.

Descarcarea proximala este problema principala pentru ca, in cazul componentei necimentate, este de cele mai multe ori deficitara, cu repercursiuni asupra stocului osos femural proximal care se atrofiaza (osteoporoza proximala).

Componentele femurale necimentate sint in marea lor majoritate acoperite poros. Cele mai multe sint acoperite poros doar in 1/3 lor proximala (sau cel mult pina la nivelul trohanterului mic), mai ales daca coada este una rigida. Scopul este reducerea pierderii osoase proximale. In aria acoperita poros se produce osteointegrarea cozii femurale, cu transferul pe osul proximal a unei parti din incarcarea axiala la care este supusa piesa femurala.

Pentru a obtine o incarcare femurala proximala suficient de mare ca sa evite osteoporoza de nefolosire, foarte important este gradul de flexibilitate a cozii.

Efectele cozilor rigide:

- cozile rigide transfera cea mai mare parte a incarcarii axiale spre virful cozii. Femurul proximal, fiind putin solicitat, se atrofiaza.

- de aceea, cozile femurale rigide sint indicate cazurilor la care conditiile locale proximale nu sint optime fixarii proximale: revizia PTS, osteoporoza, deformari femurale proximale.

Fixarea distala:

Componentele femurale press fit trebuie fixate cit mai bine distal, in canalul femural, pentru a obtine un control antirotator cit mai bun. Cu cit fixarea distala a cozii este mai buna, cu atit durerea reziduala de coapsa este mai mica. Stress-ul rotator este transferat fixarii proximale, chiar daca fixarea distala este foarte buna.

Desi o buna fixare distala da intregii componente femurale o fixare sigura, ea determina o atrofie importanta a femurului proximal. La cei mai multi pacienti, aceasta osteoporoza locala proximala femurala nu are consecinte clinice. Dar sint si cazuri cind cortexul femural proximal a fost resorbit complet.

Pentru micsorarea osteoporozei femurale proximale, au fost concepute cozi femurale netede si cilindrice distal, care, chiar daca se fixeaza strins distal, nu dau o atrofie osoasa proximala atit de mare.

Osteotomia trohanteriana de rezectie a capului si colului femural

Planingul radiologic pentru alegerea nivelului osteotomiei de rezectie a colului:

Exista pacienti cu solduri in coxa vara relativa, cu o distanta foarte mica intre trohanterul mic si pelvis. Altii au solduri in coxa valga relativa, cu o distanta mare intre trohanterul mic si pelvis.

Nivelul osteotomiei de rezectie a colului si capului femural se alege astfel incit sa se restabileasca pe de o parte, egalitatea de lungime a membrelor inferioare si pe de alta parte, ceea ce autorii anglo-saxoni numesc “medial offset”: adica trebuie restabilita si distanta dintre o linie verticala ce trece prin centrul capului protetic si linia care trece prin axul lung al componentei femurale. Aceasta distanta trebuie sa fie egala cu distanta dintre verticala ce trece prin centrul capului femural si axul lung al diafizei femurale, pe soldul sanatos.

Daca nu exista scurtare, centrul capului protetic va fi potrivit centrului acetabulului.

Daca exista diferenta de lungime intre membrele inferioare, distanta dintre centrul capului protetic si centrul acetabular trebuie sa fie egala cu diferenta de lungime a membrelor. Aceasta distanta va fi corectata prin folosirea unui col si a unui cap de lungime adecvata, dar si din nivelul de realizare a osteotomiei de rezectie, daca corectia obtinuta prin alegerea componentelor nu a fost suficienta.

Frecvent, dar nu totdeauna, centrul capului femural corespunde virfului trohanterului mare.

Alegerea unui nivel incorect de rezectie a colului duce la alegerea unei cozi nepotrivite:

- o rezectie prea inalta conduce la un spatiu medial excesiv in canalul femural proximal, ceea ce face ca piesa femurala sa para prea mica. Consecinte: pozitionarea cozii in varus si o plasare inalta a capului protetic.

- rezectia prea joasa va da impresia unei cozi prea largi. Consecinte: proteza nu se “aseaza” complet, exista riscul pozitionarii in valgus si plasarea prea jos a capului protetic.

Expunerea colului femural:

Pentru realizarea unei osteotomii de rezectie corecte, se pun in jurul colului femural 2 departatoare Homan boante: unul mai lat sub col si altul mai ingust plasat imediat distal de trohanterul mic. Membrul trebuie tinut flectat, rotat intern si orizontal fata de podea.

Se indeparteaza tesuturile moi din zona transei de osteotomie.

Se curata bine si osul de la baza trohanterului mare, imediat anterior fosei piriforme (partea laterala a fetei superioare a colului femural).

Apoi, cu o guja sau cu o dalta curba se rezeca os de pe partea mediala a trohanterului mare. Acest gest previne plasarea in varus a cozii femurale.

Sectionarea colului femural:

Se marcheaza nivelul si unghiul osteotomiei. Osteotomia se face la 2 mm proximal fata de planing-ul preoperator.

Toti chirurgii au tendinta sa sectioneze corticala anterioara la fel de lung ca si pe cea posterioara ( adica nivelul de sectiune sa fie acelasi atit pentru corticala anterioara cit si pentru cea posterioara). Acest lucru tinde sa plaseze coada in retroversie. De aceea, atunci cind este rezecat colul femural, trebuie asigurat ca sectionarea cortexului anterior sa fie mai distala comparativ cu sectionarea cortexului posterior. Astfel, nu va mai exista riscul craparii cortexului anterior atunci cind va fi data anteversia dorita componentei femurale. Va dispare si tendinta de plasare a ei in retroversie (tocmai ca sa fie protejat cortexul anterior).

Osteotomia trohanterului mare

Indicatiile osteotomiei:

- pentru asigurarea unei expuneri acetabulare mari: in reconstructiile dificile ale acetabulului din displaziile severe de sold sau in reviziile cu pierderi importante ale stocului osos acetabular.

- in protruziile severe: adesea, colul femural fiind mult scurtat, osteotomia inalta (provizorie) devine imposibil de realizat.

- in conversia de la o artrodeza de sold la artroplastie.

- in revizia componentei femurale: atunci cind coada a fost plasata in varus sau cind peste ea a crescut un “umar” osos.

Tehnica chirurgicala:

- osteotomia trohanterului mare face ca muschii vast lateral si fesier mijlociu sa ramina atasati de fragmentul de osteotomie. Prezenta pe fragment a unui vast lateral intact ajuta nu numai pastrarea vascularizatiei trohanteriene, dar neutralizeaza si fortele care trag trohanterul proximal si anterior.

- este eliberata originea vastului lateral de pe tuberculul vastului si de pe fata antero-laterala a diafizei femurale proximale. Dezinsertia se face sub forma unei benzi late de 1-2 cm, care sa lase lama fierastraului sa ajunga la os si sa faca osteotomia in directie proximala. Proximal de aceasta banda de dezinsertie ramin atasate pe viitorul fragment trohanterian cele mai proximale fibre ale vastului, iar distal de ea - restul vastului.

- osteotomia are o directie de jos in sus si dinpre lateral usor spre medial. Ea incepe distal la 1 cm sub tuberculul vastului si sfirseste la jonctiunea dintre trohanterul mare si fata superioara a colului femural. Trebuie avut grija ca osteotomia sa fie facuta lateral de insertia rotatorilor externi.

- dupa osteotomie, se reflecta fragmentul trohanterian impreuna cu insertiile sale musculare spre anterior.

Osteotomia trohanteriana intinsa:

Este indicata in:

- revizia componentelor femurale foarte bine fixate (de obicei cozi femurale press fit acoperite in intregime poros).

- revizia cozilor femurale plasate intr-un varus semnificativ.

Femurul lateral este expus prin ridicarea vastului lateral dinspre buza laterala a liniei aspre spre anterior. ATENTIE! Daca pe soldul respectiv s-a mai intervenit anterior printr-un abord antero-lateral, noua dezinsertie musculara de pe partea laterala a femurului proximal poate duce la necroze musculare importante.

Este trasata apoi linia de osteotomie cu electrocauterul. Osteotomia se face aproape in plan sagital. Ea incepe proximal la nivelul jonctiunii trohanterului mare cu partea superioara a colului femural si se continua distal pina la nivelul dorit (de obicei virful cozii). Se obtine un fragment osos constituit din trohanterul mare + 1/3 laterala a cortexului femural.

Reatasarea fragmentului trohanterian:

Se face prin reducerea fragmentului si fixarea lui la femur prin cerclaje cu sirma. Se recomanda folosirea unor sirme din crom-cobalt (Vitallium) si nu a sirmei din otel pentru evitarea coroziunii galvanice in cazul in care sirma cerclajelor atinge metalul implantului sau cind trece foarte aproape de el.

In timp, toate sirmele din trohanterul mare se rup, chiar daca trohanterul este consolidat.

In cazul unui os fragil, moale (poliartrita reumatoida, osteoporoza) este bine sa fie folosita pentru fixarea fragmentului trohanterian plasa de sirma. Firul de sirma poate sectiona osul moale al fragmentului.

Trohanterul mare, datorita insertiilor sale musculare, este supus la doua directii de forta: tractiunea verticala a fesierilor care trag trohanterul proximal si tractiunea anterioara, mai suparatoare, a vastului lateral care se realizeaza ori de cite ori este flectat soldul. De aceea, fixarea fragmentului trohanterian trebuie sa asigure rezistenta verticala si rezistenta transversala:

- rezistenta verticala este asigurata prin folosirea a doua cerclaje, unul anterior si altul posterior de coada protetica. Gaurile din femur sint facute cu un burghiu de 1-2 mm diametru prin corticala anterioara si prin cea posterioara, la cel putin 2 cm sub transa de osteotomie. Prin fragmentul femural, sirmele trec prin insertia pe trohanter a fesierului mijlociu.

- rezistenta transversala este realizata de doua cerclaje cu sirma care trec (ambele) distal, prin trohanterul mic, iar in fragment - prin 2 gauri facute in sens antero-posterior la nivele diferite (mai proximal si mai distal). Aceste 2 cerclaje asigura atit rezistenta transversa, cit si pe cea rotatorie.

In cazul componentelor femurale cimentate, fragmentul trohanterian (mai ales in osteotomiile intinse) va fi fixat inaintea insertiei cimentului si a componentei.

Neconsolidarea trohanteriana:

In functie de tipul de osteotomie, neconsolidarea trohanteriana a fost intilnita la 2-15% din cazuri.

Se considera neconsolidare trohanteriana lipsa consolidarii la 6 luni de la operatie (intre 3-6 luni = consolidare intirziata). In mod normal, osteotomia trohanteriana consolideaza in 3 luni de la operatie.

Factori care contribuie la neconsolidare:

- osteopenia trohanterului mare

- osteopenia femurului proximal

- displazia luxanta de sold (nu se stie de ce acesti pacienti au un risc mult mai mare de neconsolidare)

- radioterapia anterioara a soldului

Consecintele neconsolidarii:

- forta abductorilor este diminuata

- risc crescut de luxatie a soldului (de 10 ori mai mare. Neconsolidarea trohanterului da 20% din totalul luxatiilor protetice)

- durere de sold, uneori semnificativa

Intrarea in canalul femural

Pentru o buna expunere femurala, membrul inferior este tinut in adductie, flexie si in rotatie interna, cu tibia verticala - pentru abordul posterior al articulatiei - sau in rotatie externa pentru abordul anterior. Buna expunere a canalului medular ajuta la evitarea pozitionarii in varus a cozii femurale. Se plaseaza un departator Homan mediu sub colul femural si un al doilea departator Homan sub patratul femural, care deplaseaza in jos fascia lata.

Se plaseaza o compresa protectoare in acetabul pentru a-l proteja contra debriurilor si se ridica femurul proximal cu o gheara.

Este necesar sa se asigure spre canalul femural un acces lateral bun pentru ca cozile femurale moderne au margini laterale solide. Deci, pentru a realiza o intrare potrivita in canalul femural, trebuie inceput prin rezectia osoasa a cortexului medial trohanterian si a partii laterale a colului femural (daca a ramas un bont din el).

Intrarea in canalul medular se face cu dalta initiatoare, caracteristica fiecarui tip de componenta femurala. Apoi este largita incizura de pe partea mediala a trohanterului mare cu cea mai mica raspa pentru femur din trusa implantului respectiv, avind grija sa nu fie subtiat sau perforat peretele femural lateral al regiunii trohantero-diafizare.

Este recomandabil ca implantul femural sa fie plasat in usor valgus. Pentru aceasta, raspele pentru femur sint introduse in canalul medular cu virful spre condilul femural medial.

Raspelor li se va da o anteversie de 5-15 grade.

In cazurile in care zona trohantero-diafizara a suferit deformari importante (fracturi, osteotomii trohanteriene) osteotomia de rezectie a colului si capului femural se va face subtrohanterian, astfel incit sa permita intrarea cozii in canalul femural.

In cazul cozilor necimentate, sint indepartate complet tesuturile moi de pe fata mediala a trohanterului mare si de la jonctiunea trohanter mare - fata superioara a colului femural.

Deschiderea incepe prin introducerea burghiului-alezor initiator prin corticala jonctiunii amintite spre canalul femural. Burghiul-alezor initiator este introdus pe o adincime egala cu lungimea burghiului-alezor final (care corespunde marimii cozii femurale alese pe planing-ul preoperator).

Apoi se introduc in canalul medular femural burghie-alezoare tot mai mari, pina la cel final.

Alezarea continua prin folosirea raspelor pentru femur progresiv crescatoare, dar fara sa se depaseasca marimea ultimului alezor axial folosit.

Atentie! Daca raspele pentru femur sint plasate in anteversie prea mare, apare riscul opririi la raspe mai mici si, deci la cozi mai mici decit cea stabilita pe planing-ul preoperator. Se ajunge astfel la o stabilitate rotatorie insuficienta si in timp, la esuarea timpurie.

Burghiul-alezor final trebuie sa fie in contact intim cu osul cortical.

Alezarea femurala

Scopul alezarii este sa elimine osul spongios puternic de pe cortexul endosteal.

Inainte de a incepe alezarea femurala, trebuie controlata existenta unor eventuale perforatii ale corticalei, cu ajutorul unei chiurete subtiri ce exploreaza canalul femural. Acest gest este foarte important in cazul unui os osteoporotic.

Daca canalul medular trebuie largit, este bine sa fie folosite burghie-alezoare medulare si nu raspe de femur. Raspa actioneaza in interiorul femurului ca o pana care tinde sa-l despice.

Nu vor fi folosite pentru alezare decit burghie-alezoare si raspe de femur specifice tipului de componenta femurala aleasa pe planing-ul preoperator.

In cazul cozilor press fit, alezarea canalului trebuie sa fie mai mica cu 0,5-1 mm decit implantul.

In cazul cozilor femurale cimentate, alezoarele trebuie sa scoata tot osul spongios endosteal pentru ca cea mai buna fixare a cimentului se face pe osul cortical.

Primul alezor se introduce cu mina pentru a ne asigura ca rezectia osoasa mediala trohanteriana este suficienta si canalul este deschis. Acest alezor nu trebuie sa atinga osul de pe partea mediala a trohanterului mare. Alezorul este orientat in jos, in femur, cu virful spre condilul femural medial. La fel vor fi orientate si celelalte alezoare crescatoare pina la cel final. Daca alezoarele nu pot fi orientate cu virful spre condilul medial, mai trebuie rezecat os de pe partea mediala a trohanterului mare. Altfel, coada femurala va fi pozitionata in varus.

Alezarea nu va fi oprita atunci cind este simtit cortexul. Planing-ul preoperator ne da o idee clara asupra dimensiunii la care ne asteptam. Daca alezorul incepe sa atinga cortexul la o dimensiune mai mica decit cea asteptata, inseamna ca este orientat in varus. Se va scoate alezorul, se va rezeca mai mult os de pe partea mediala a trohanterului mare, apoi se va relua alezarea.

Insertia componentei femurale necimentate

Daca cortexul femural proximal este subtire sau daca sint subtieri de stress datorate unei fixari interne anterioare sau unor boli, este bine sa se faca un cerclaj profilactic cu sirma (sau cablu) in jurul femurului, plasat deasupra trohanterului mic, care sa previna o posibila fracturare a femurului in timpul insertiei cozii.

Daca se produce o fractura scurta ca traiect, nu este nevoie de vreun tratament special ci doar ca insertia componentei femurale sa fie facuta cu grija. Cind fractura se intinde pe o distanta mai mare sau daca da semne de largire in timpul insertiei cozii, trebuie scoasa coada si aplicata o sirma sau un cablu circumferential la nivelul trohanterului mic. Apoi se reinsera coada femurala. Se urmareste pozitionarea corecta a cozii si gradul de tensionare a sirmei.

Daca constructia este instabila este recomandata cimentarea cozii.

Insertia componentei femurale cimentate

Pregatirea pentru insertie:

- pentru maximizarea contactului gulerului componentei femurale cu osul cortical al transei de osteotomie, raspa de femur finala va fi infundata aproximativ 2 mm sub nivelul transei de osteotomie. Inainte de insertia cozii femurale, trebuie regularizata suprafata de sectiune astfel incit ea sa fie perfect plana. Este foarte important ca gulerul componentei femurale sa se sprijine complet si uniform pe toata circumferinta corticala a transei de osteotomie si mai ales pe partea ei mediala.

- se insera un dop centromedular, la 1 cm sub virful cozii ce va fi inserate, care sa impiedice migrarea distala a cimentului (totodata el este indispensabil la realizarea cimentarii moderne, adica sub presiune).

- se spala abundent canalul medular cu jet pulsatil de ser fiziologic si se aspira debriurile si singele. Lavajul se face pina cind aspiratul este curat si cit mai putin sanghinolent. Daca singerarea din canalul femural continua, va fi lasata in interior o compresa imbibata cu adrenalina pentru citeva minute.

- se monteaza in virful componentei femurale un centralizator care va ajuta la realizarea unei mantii uniforme de ciment in jurul cozii.

Tehnica insertiei:

- este recomandata folosirea cimentului subtire, introdus sub presiune cu ajutorul unui pistol pentru ciment.

- daca s-a facut osteotomia trohanterului mare, nu se va introduce cimentul in canal pina cind nu se realizeaza reducerea fragmentului trohanterian si fixarea lui cu ajutorul sirmelor.

- inainte de introducerea cimentului, se va face o ultima proba cu componenta femurala definitiva, in anteversia dorita, urmarind ca aceasta sa nu loveasca corticala transei de osteotomie.

- in momentul insertiei protezei, i se va da de la inceput si i se va pastra permanent anteversia dorita, pina cind aceasta ajunge in pozitia finala. Este interzis sa fie rotata pe masura ce coboara in canal, in cazul unei pozitionari initiale necorespunzatoare, ca sa nu produca zone de “vid” si de “hiperpresiune” in mantia de ciment.

- gulerul protezei trebuie sa se aseze bine pe suprafata de sectiune (cind proteza este bine centrata). Pentru ca pe masura ce este introdusa in canal cimentul iese in jurul cozii, impiedicind observarea pozitiei gulerului fata de transa de sectiune, este indicat controlul manual al raportului dintre marginea anterioara a transei si pozitia gulerului pe masura ce el coboara spre femur. O pozitionare incorecta a cozii (in varus sau in valgus) va fi astfel corectata la timp.

Studiile privitoare la relatia dintre timpul de cimentare si ceea ce se intimpla la nivelul interfetei proteza-ciment, pe componente femurale cimentate din crom-cobalt acoperite poros si pe componente crom-cobalt cu suprafata neteda au constatat:

- in cazul suprafetelor acoperite poros, s-au produs o dilatare a protezei semnificativ mai mare comparativ cu componenta femurala cu suprafata neteda si forte de forfecare mai mari, chiar de la inceputul cimentarii. De aceea, in cazul lor, este recomanda folosirea unui ciment mai lichid care sa se solidifice mai lent (spre 6-7 minute).

- in cazul folosirii cozilor cu suprafata neteda, autorii recomanda sa fie folosit un ciment mai pastos pentru ca oricum el nu influenteaza nici integrarea protezei si nici dilatarea acesteia (prea mult) in momentul solidificarii, dar pastreaza mai bine orientarea componentei in femur.

La inceput, coada este inserata cu mina, dar cel putin in ultimii 2 cm necesita folosirea unui impactor si a unui ciocan.

Se inlatura orice rest de ciment din jurul cozii.

Dupa toaleta abundenta a plagii cu ser fiziologic, se verifica egalizarea lungimii membrelor inferioare prin folosirea capetelor de proba de diferite lungimi.

Se curata bine colul protezei si se insera capul protetic definitiv. Dupa reducerea soldului protetic, se verifica amploarea miscarilor in sold (sa nu apara impingement intre colul protezei si cupa sau intre marginea femurului si cupa, sau intre colul protetic si osteofitele marginale) si stabilitatea soldului protetic (anterioara si posteriara).

Fracturi femurale in artroplastia totala a soldului

Fracturile femurale intraoperatorii:

Pot apare devreme in timpul artroplastiei, in momentul luxarii soldului, apoi in timpul alezarii canalului femural, in timpul insertiei cozii si chiar in momentul reducerii protezei.

Prevenirea fracturilor femurale in PTS:

- pentru reducerea riscului fracturilor in timpul luxarii soldului se va face osteotomia trohanteriana inalta (sau chiar definitiva). Este cazul pacientilor cu protruzie acetabulara, a celor virstnici si deci osteoporotici, a pacientilor cu poliartrita reumatoida sau in cazul osteomalaciei si a osteoporozei boala. Dupa osteotomie, capul poate fi scos cu tirbusonul sau prin fragmentare.

- prevenirea fracturarii femurului in timpul alezarii canalului femural se face cu ajutorul cerclajului profilactic cu sirma (cablu) la nivelul trohanterului mic.

- prevenirea fracturarii femurului in timpul insertiei componentei femurale se face prin pozitionarea corecta a acesteia de la inceput (cu virful spre condilul femural medial, cu anteversie de 5-15 grade), printr-o osteotomie de rezectie a colului si capului cu sectionarea corticalei anterioare mai jos cu 2-3 mm fata de cea posterioara si prin cerclajul profilactic cu sirma.

Fracturile femurale post-operatorii:

Factori de risc:

- rezectie inadecvata de os spongios sau cortical (cu resorbtie osoasa secundara).

- pozitionarea cozii femurale in varus.

- realizarea de gauri sau crestaturi pe corticala laterala femurala pentru fixarea cu sirma a trohanterului mare sau pentru cerclaj cu sirma.

- osteoliza progresiva.

Tratament: depinde de localizarea fracturii, de fixarea protezei, de gradul de deplasare a fragmentelor:

- in fracturile mici, cu deplasare minima si cu componenta femurala bine fixata, este indicat tratamentul neoperator.

- in fracturile femurului proximal, de cele mai multe ori este distrusa fixarea proximala a componentei femurale, pentru ca este distrusa fixarea la nivelul interfetei ciment-os, chiar daca anterior fracturii fixarea la acest nivel era perfecta. Tratamentul acestor fracturi este revizia componentei femurale.

- in fracturile diafizei femurale localizate distal de virful cozii femurale, se recomanda folosirea tractiunii, urmata de imobilizarea gipsata daca se obtine o buna aliniere a fragmentelor si daca reducerea se mentine. Principala complicatie a tratamentului neoperator al acestor fracturi este proasta aliniere.

- in fracturile oblice scurte localizate la virful protezei, tratamentul neoperator este contraindicat, pentru ca aceste fracturi apar de obicei datorita stress-ului tip tractiune-impingere dintre proteza si os. Ele au un risc mare de deplasare, de scurtare si de neconsolidare. Tratamentul deschis depinde de pierderea sau pastrarea fixarii cozii femurale. Daca s-a pierdut fixarea componentei femurale, se va face revizia acestei componente, folosindu-se in locul ei o coada femurala necimentata lunga care sa stabilizeze regiunea diafizara. De cele mai multe ori rezultatul este bun.

Daca coada femurala ramine bine fixata, ea va fi lasata pe loc iar fractura va fi fixata cu o placa si suruburi. Proximal de virful cozii, placa va fi fixata cu suruburi unicorticale si/sau cerclaj cu sirma. Distal de virful cozii, vor fi folosite suruburi bicorticale.

- in fracturile cu distrugere osoasa intinsa, este nevoie de allogrefe corticale mari. In functie de situatie, ele se aplica pe o parte sau pe ambele parti (mediala si laterala) ale cozii femurale si sint fixate fie cu o placa cu suruburi, aplicata pe partea laterala a femurului, fie cu cerclaje puternice cu sirma sau cablu. Acest tratament duce de cele mai multe ori la integrarea allogrefelor si vindecare in aproximativ 5 luni, cu exceptia cazurilor in care in antecedentele bolnavului au fost distrugeri ale periostului din zona fracturii (este afectata vascularizatia corticala), cind neconsolidarea este destul de probabila.