Artroplastia totală de sold primară, 5 (complicații)

Luxatia precoce a protezei

Frecventa luxatiei precoce in artroplastia primara de sold variaza in functie de autori intre 3-5%. Daca tratamentul primei luxatii nu pune probleme, nu acelasi lucru se poate spune despre luxatiile recidivante. Luxatiile recidivante necesita o reinterventie pentru stabilizarea protezei. Ele reprezinta a 3-a cauza de revizie PTS (5% din cazuri), dupa cum rezulta din Registrul suedez de artroplastii totale de sold, dupa decimentarea aseptica (75% din cazuri) si infectia profunda (7,5% din cazuri).

Instabilitatea protetica dupa artroplastia totala de sold primara nu se manifesta numai sub forma unei luxatii complete. Subluxatiile cronice sau spontan reductibile sint manifestari mult mai frecvente dar cu un diagnostic mai putin evident.

Aceasta complicatie apare mult mai frecvent in chirurgia de revizie (6-18%, in functie de autor), comparativ cu PTS primara (3-5%).

Parerile sint inca divergente in ceea ce priveste definirea intervalului de aparitie a unei luxatii precoce dupa operatie: dupa unii, in primele 5 saptamini post-operator si pentru cei mai multi, in primele 3 luni post-operator.

• Etiologia luxatiei:

In producerea luxatiei intervin 2 categorii de cauze:

1) malpozitionarea componentelor (aprox. 50 % din luxatii). Sint luxatii mai ales precoce si sint datorate in special orientarii incorecte a cupei. In timp ce anteversia medie a soldurilor stabile (normale) este de 23 de grade, in luxatiile anterioare anteversia medie a fost de 35 de grade, iar in luxatiile posterioare, de doar 10 grade.

2) factorii musculari (defecte de coaptare musculara). Reprezinta aprox. 50% din totalul luxatiilor PTS primare, sint mai tardive si mai mult posterioare si survin la pacienti virstnici, denutriti, neurologici.

Pentru a realiza o artroplastie stabila, chirurgul trebuie sa realizeze un compromis intre mai multe obiective: mobilitatea soldului protezat, intinderea suprafetei de contact a articulatiei protetice si stabilitatea lui. Combinarea unei orizontalizari a cupei, cu o anteversie acetabulara si femurala mica, duce la obtinerea unei suprafete de contact mai mare, dar cu limitarea mobilitatii soldului (flexia si abductia).

O cupa pozitionata mai vertical (>45 de grade), cu anteversia normala a cupei si a componentei femurale, are o adductie si o rotatie diminuate, suprafata de contact diminuata, dar celelalte miscari sint ameliorate, la fel si stabilitatea.

O cupa mai orizontala si mai anteversata, diminueaza riscul luxatiei posterioare dar creste instabilitatea anterioara.

Cei mai multi autori considera ca cel mai bun compromis este urmatorul:

- cupa pozitionata la 45-50 de grade de abductie si 25-30 de grade de anteversie.

- componenta femurala anteversata la 10 grade.

Sint obtinute astfel o mobilitate globala, o stabilitate si o suprafata de contact articular optime.

Este evident ca producerea luxatiilor precoce este plurifactoriala.

• Circumstantele de aparitie a luxatiilor:

1) trumatice: au un prognostic bun pentru ca luxatia este un episod unic si este reductibila.

2) pozitionala: este cu atit mai periculoasa cu cit se produce in circumstante obisnuite de viata.

• Factori care influenteaza aparitia luxatiei precoce a protezei:

a) Factorii chirurgicali:

- calea de abord: influenteaza relativ semnificativ frecventa de aparitie a luxatiilor precoce. Caile de abord pot fi grupate in 4 familii: anterioare pure (HUETER si derivatele), antero-laterale (WATSON-JONES, HARDINGE si derivatele), laterale pure (OLLIER, GIBSON si trohanterotomiile derivate) si postero-laterale (MOORE), cele mai putin indicate. Un studiu facut la Mayo Clinic pe 11000 de artroplastii, indica urmatoarele riscuri de luxare a protezei in functie de calea de abord: 4,3% pentru calea de abord postero-laterala, de 3 ori mai mult fata de abordurile anterioare (1,8%) si antero-laterale (1,7%). Dupa introducerea de catre HARDINGE in 1982 a caii sale de abord antero-laterale transmusculare, careia i s-au adus ulterior multiple variante, caile de abord antero-laterale au devenit «caile regale».

Calea de abord postero-laterala a lui MOORE da de 4 ori mai multe luxatii in primele 2 saptamini post-operator comparativ cu celelalte cai, dar pe termen mediu si lung diferenta dintre ea si celelalte cai de abord devine tot mai mica. O posibila explicatie ar fi recuperarea mai rapida dupa calea de abord postero-laterala care determina bolnavii sa devina rapid autonomi si deci mai putin prudenti. In plus, abordul postero-lateral expune si la un risc crescut de demineralizare femurala proximala, prin reducerea vascularizatiei trohanterului mare, secundara «sacrificarii» muschilor pelvi-trohanterieni, mai ales a patratului femural (care trebuie conservat).

- orientarea implantelor: studiile care au evaluat legatura dintre luxatia protezei si orientarea implantelor au concluzii contradictorii. Dar un lucru este sigur: exista o combinatie de orientari ideale pentru fiecare tip de implant utilizat, cu variatii legate de anatomia intilnita. Cu alte cuvinte, pe masura cresterii experientei operatorului, acesta isi va cunoaste «proteza sa» si isi va dezvolta in timp «intuitia chirurgicala». Un studiu facut pe 4230 de PTS, realizat in 3 centre ortopedice, a aratat ca numarul luxatiilor protetice era de 2 ori mai mare la operatorii juniori, comparativ cu seniorii experimentati.

b) Factorii mecanici:

- calibrul cuplului de frecare: riscul de luxatie diminueaza pe masura ce calibrul capului protetic creste. In schimb, mobilitatea miscarilor creste odata cu calibrul capului. La fel creste si productia de debriuri de uzura, din cauza maririi suprafetei de frecare.

In cazul protezelor de sold, compromisul cel mai bun il reprezinta capetele femurale cu diametrul de 26-28 mm.

- capul protetic lung/foarte lung: in 1991, HARRIS a demonstrat cresterea riscului de luxatie precoce prin folosirea capetelor femurale lungi sau foarte lungi care au o prelungire, un col. Prelungirea acestor capete vine in contact cu marginea acatabulara mult mai repede decit capetele standard de calibru echivalent. Astfel, capetele cu col au o mobilitate mai redusa cu 15-20 de grade in flexie/extensie si cu 10 grade la rotatia in flexie de 90 de grade. Acest efect de cama precoce majoreaza evident riscul de luxatie. Mai mult, capetele lungi prezinta un alt dezavantaj pe termen mediu: acela de a uza mai rapid cupa de polietilena. Explicatia? Creste «offset-ul femural medial» si deci cresc fortele care actioneaza asupra soldului. Uzura medie anuala a polietilenei pentru un cap protetic standard este de 0,12 mm. In cazul unui cap protetic lung ea este de 0,17 mm/an.

Aceste 2 dezavantaje fac ca sa nu fie recomandabila folosirea obisnuita a capetelor lungi.

-tipul implantului utilizat: daca proteza are cap lung si daca colul sau este gros, riscul de luxatie este mai mare.

Cu cit bratul de levier al componentei femurale («offset-ul femural medial») este mai mare, cu atit creste riscul luxatiei.

c) Factorii clinici:

Starea neuro-musculara a operatului influenteaza riscul de luxare: poliomielita, sindromul Dawn, mielomeningocelul, paralizia cerebrala, boala Parkinson, sechelele de AVC.

S-a constatat o frecventa mai mare a luxarii protetice atunci cind proteza a fost pusa pentru o fractura de sold, comparativ cu cele puse pentru artroza primara.

Nu s-a constatat insa nici o legatura intre luxatie si gradul de mobilitate a soldului, pre si post-operator.

• Tratamentul curativ:

a) pentru luxatia initiala:

Consta in reducere ortopedica sub anestezie si control Rx-Tv. In ceea ce priveste tratamentul post-reducere, pentru evitarea unei recidive, nu exista inca nici un studiu si nu a fost testata inca nici o metoda de stabilizare temporara.

Complicatiile luxatiei initiale:

- iesirea partiala (smulgerea) componentei femurale care, in cazul cozii necimentate, nu a fost inca osteointegrata. Iesirea componentei femurale a fost intilnita si in cazul celor cimentate cu suprafata neteda sau a cozilor decimentate.

- imposibilitatea reducerii ortopedice din urmatoarele cauze: incarcerare tisulara (capsula), cauza mecanica (deplasarea bilei de pe conul sau, in cazul implantelor modulare) sau din cauza musculo-tendinoasa (luxarea tendonului psoasului inapoia colului protetic dupa o luxatie anterioara).

b) pentru luxatia recidivanta:

Daca la a 2-a recidiva se mai accepta reducerea ortopedica, in cazul unei a 3-a luxari, tratamentul devine chirurgical.

DORR si WAN au propus o clasificare care sa indice tratamentul ce trebuie ales:

- categoria I: reducerea ortopedica este eficace

- categoria II: reducerea deschisa este eficace

- categoria III: reducerea deschisa este urmata de o recidiva, al carei tratament ortopedic este eficace.

- categoria IV: recidive multiple, multiplu operate.

Categoriile III si IV au drept cauza de luxatie factori musculari, cu sau fara malpozitionarea componentelor. Acesti factori musculari sint evaluati printr-un test de abductie a soldului in decubit lateral, cu genunchiul usor flectat. Tratamentul lor consta in reatasarea muschilor pe zona trohanteriana a femurului, capsulorafie sau capsulo-miorafie. Cind instabilitatea persista, este de dorit sa se recurga la implante stabilizate.

• Tratamentul profilactic:

Se face prin urmatoarele metode:

1) modificarea implantelor: se poate recurge la:

- inlocuirea capului femural protetic cu unul cu col mai lung (dar atentie la grosimea colului).

- folosirea unui cap cu diametrul mai mare (32 mm), ceea ce inseamna sa fie inlocuita si cupa de polietilena. Exista componente la care cupa de polietilena are acelasi diametru exterior iar cel interior are fie 28 mm, fie 32 mm.

- reorientarea componentelor, ca solutie extrema. Metoda este posibila pentru componentele necimentate.

2) plastiile si suturile capsulo-musculare: au fost introduse recent de utilizatorii abordului postero-lateral. Dupa protezare, in 6-8 saptamini se formeaza in jurul protezei o pseudocapsula cicatriceala. In luxatiile precoce pseudocapsula cicatriceala este absenta. De aceea, unii autori recomanda reconstructia capsulei la sfirsitul operatiei, in scopul prevenirii luxatiei precoce.

Eficacitatea capsulorafiei a fost confirmata de studii care au aratat o rata de luxatii precoce de 0% dupa capsulorafie, contra 2,5% fara sutura capsulara.

Alta studii au evidentiat rolul important al muschiului fesier mic in coaptarea si stabilizarea soldului, a carui conservare sau reparare previne luxatia posterioara a protezei, muschiul avind un rol impotant de limitare a unei rotatii interne excesive.

In evaluarea preoperatorie a soldului, stabilitatea lui va fi pusa inaintea egalizarii lungimii membrelor. Intotdeauna va fi va fi evaluata clinic cu atentie laxitatea naturala a soldului, inclusiv laxitatea soldului contralateral.

Intraoperator, dupa luxarea soldului, trebuie apreciata orientarea «naturala» a cavitatii acetabulare si orientarea colului femural in raport cu axul de flexie a genunchiului.

Este bine sa fie aleasa o cale de abord mai «anatomica» (antero-laterala).

Inainte de fixarea definitiva a implantelor, trebuie controlata stabilitatea soldului prin exercitii ample de mobilitate cu implantele de proba.

Luxatia tardiva a protezei

Luxatia tardiva este definita ca fiind prima luxatie care apare dupa 5 ani de la protezare. Studiile recente au aratat ca luxatiile tardive sint mai frecvente decit se credea. Frecventa lor este de 2.7% din totalul PTS primare (datele provin dintr-un amplu studiu facut la Clinica Mayo pe un lot de 19680 de proteze de sold, operate intre 1969-1995).

Virsta medie a pacientilor in momentul luxarii tardive a protezei este de 66 de ani. Sint mai frecvent afectate femeile. Cu cit intervalul intre protezare si luxatia tardiva este mai mare, cu atit ponderea femeilor este mai mare: daca la 5 ani post-artroplastie femeile au reprezentat 51.5% din totalul pacientilor cu luxatie tardiva, la 20 de ani post-artroplastie, ele au reprezentat 67% din total.

Etiologia luxatiilor tardive: fara sa fie complet elucidata, s-au conturat urmatoarele cauze:

- malpozitia initiala a componentelor: a fost cauza luxatiei la 18% dintre pacienti. Desi s-a crezut ca malpozitia initiala este implicata doar in etiologia luxatiilor precoce, s-a dovedit ca ea ramine un factor de risc de luxatie pentru toata viata protezei.

Cupa este considerate pozitionata anormal atunci cind abductia este mai mare de 55 de grade si anteversia este mai mica de 0 grade si mai mare de 30 (40) de grade.

- uzura polietilenei, cu protruzia capului protetic > 2 mm in polietilena acetabulara (12% din cazuri). Din cauza protruziei, impingementul dintre colul componentei femurale si cupa apare la miscari de amplitudine tot mai mica. In plus, acumularea masiva de particule de polietilena determina o reactie inflamatorie locala mare care favorizeaza decimentarea si osteoliza.

- subluxatii ale protezei in antecedente: (11% din cauze). Luxatiile protezelor reprezinta de fapt doar virful icebergului.

- un traumatism important in antecedente: (7%)

- aparitia unei tulburari neurologice: motorii sau chiar de sensibilitate (cind pacientul nu mai este constient de pozitia membrului inferior protezat) (7%).

- schimbarea pozitiei componentelor protetice: (5%). Infundarea cozii femurale, spre exemplu, reduce tensiunea tesuturilor moi si favorizeaza sau agraveaza impingementul osos.

- diminuarea tonusului muscular: apare si se accentueaza pe masura inaintarii in virsta a pacientului (protezat).

- virsta tinara in momentul protezarii: pacientul tinar fiind activ isi solicita mult proteza.

Osteoliza periprotetica

Este cea mai frecventa complicatie a PTS si cea mai frecventa cauza de esuare a PTS.

Osteoliza este un proces dependent de timp, initiat de reactia inflamatoare produsa de uzura polietilenei in special, a metalului componentelor si a cimentului, in urma careia rezulta debriurile de polietilena dar si de metal si polimetilmetacrilat.

Osteoliza este mediata primar de macrofage, dar si de fibroblasti si de celulele endoteliale. Aceste celule sint activate de debriurile de uzura.

Mediatorii chimici sint: interleukina 1 (citokina de resorbtie osoasa) si factorul de necroza tumorala.

O mare speranta de diminuare a osteolizei o reprezinta protezele cu suprafete de frecare ceramice (cap femural ceramic si cupa interioara ceramica), prin diminuarea producerii de particule de uzura. Aceste suprafete, in comparatie cu suprafata metalica de frecare a capului si mai ales cu cea a polietilenei, au o netezime mult mai mare.

De asemeni, au inceput sa fie folosite tot mai mult protezele de sold cu suprafete articulare metal-metal (McMinn, Wagner, BHR, etc.).

Ramine ca timpul sa confirme aceaste sperante.

Osteoliza femurala:

Este endostala, intracorticala si neliniara. Se vede radiologic sub forma unei linii radiotransparente in jurul cimentului sau a metalului componentei necimentate.

Mecanismul osteolizei: debriurile de uzura migreaza distal in canalul medular la nivelul interfetei os-ciment sau os-metal, prin zonele de minima rezistenta. Presiunea intracapsulara este si ea o forta care impinge particulele de uzura spre interfata os-ciment sau os-metal. Acumularea in canalul medular a acestor particule este accentuata de slaba potrivire a componentei femurale in canalul alezat.

Multi autori afirma ca cimentul este o bariera mai sigura in calea migrarii distale a particulelor de uzura comparativ cu componentele press fit. La 3 ani postoperator, osteoliza este intilnita la 10-30% din cozile necimentate, comparativ cu 1-2% in cazul celor cimentate dupa tehnica moderna de cimentare (sub presiune).

Componentele femurale press fit acoperite poros asigura o bariera mai buna impotriva migrarii debriurilor de uzura. Si desenul cozilor femurale joaca un rol in acest sens: cozile press fit circumferentiale asigura o protectie mai buna impotriva migrarii particulelor de uzura comparativ cu inplantele press fit necircumferentiale.

Osteoliza acetabulara:

Osteoliza acetabulara este in general asimptomatica si poate apare chiar daca cupa este bine fixata. Tocmai pentru ca este asimptomatica, componenta acetabulara trebuie supravegheata prin examene radiologice periodice. Este important de stiut ca osteoliza acetabulara adesea poate fi evidentiata doar pe incidenta oblica.

Osteoliza a fost asociata cu o rata crescuta de uzura a polietilenei in cazul componentelor acetabulare cimentate.

Atunci cind osteoliza nu afecteaza fixarea cupei, cei mai multi autori recomanda lasarea ei pe loc. Se evita astfel complicatiile scoaterii implantului (in special pierderea de os) si apoi a reinsertiei unei alte cupe, de obicei mai mare decit cea scoasa. Principalul dezavantaj al lasarii pe loc a cupei este expunerea limitata a zonei de osteoliza, cu debridare limitata si grefare osoasa dificila.

In cazul osteolizei in zona centrala a cupei, la o componenta acetabulara press fit, prevazuta cu suruburi, defectul osos trebuie chiuretat si apoi grefat prin gaurile suruburilor.

In osteoliza periferica sau cea localizata in partea superioara a cupei, chiuretajul si grefarea osoasa pot fi facute printr-o fereastra care sa permita accesul la zona de osteoliza.

Studii recente constata efectul favorabil al tratamentului cu fosamax in osteolizele incipiente.

Impingementul dupa artroplastia totala de sold

Impingementul este una dintre cauzele rezultatelor proaste dupa PTS. El da durere (mecanism inca necunoscut), instabilitate, favorizeaza luxarea protezei si accelereaza uzura.

Impingementul este favorizat de desenul componentelor, de pozitia lor, de factori biomecanici si de variabile legate de pacient.

Impingementul poate fi evitat prin pozitionarea corecta a componentelor acetabulara si femurala (in special a anteversiei lor), prin alegerea unui raport potrivit cap/col femural protetic si prin restaurarea off-set-ului normal al soldului.

La soldul normal, conflictul poate sa apara intre virful trohanterului mare al femurului si pelvis. In cazul soldului protezat, conflictul apare intre metalul marginii proximale a colului femural protetic si marginea laterala a cupei sau intre virful osos al trohanterului mare si osul pelvisului, deasupra articulatiei protetice.

Raportul cap/col femural protetic influenteaza impingementul. El este relatia dintre diametrul capului si diametrul colului protetic. Cu cit acest raport este mai mic, cu atit creste riscul impingementului. Raportul cap/col femural protetic trebuie sa fie > 2,0. Situatia cea mai putin indicata este asocierea dintre un cap protetic mic si o cupa acetabulara mare.

Alta cauza de impingement este excizia incompleta a osteofitelor acetabulare marginale. Prezenta lor favorizeaza conflictul metal col femural-os pelvis.

In cazul soldului protezat, impingementul depinde de desenul implantelor si de chirurg.

Desenul implantelor influenteaza raportul cap/col femural.

Chirurgul influenteaza:

- inclinatia cupei (in plan frontal - abductia; in plan sagital - anteversia).

- profunzimea ei in acetabulul osos.

- anteversia cozii.

- nivelul profunzimii cozii in canalul femural.

- alegerea offset-ului.

Impingementul de tip cama, intre colul protetic si marginea cupei, cel intre colul protetic si osul pelvisului sau cel os-os, intre femur (trohanterul mare) si pelvis, este favorizat de:

a) pozitionarea incorecta a cupei: lateralizata, orizontalizata si inserata prea profund. Inclinatia ideala a cupei acetabulare este de 45 de grade abductie si 5-30 de grade anteversie. Este compromisul cel mai bun intre stabilitate, prevenirea uzurii si risc redus de impingement. Cu cit inclinatia cupei depaseste 45 de grade, cu atit creste uzura liniara a cupei de polietilena, datorita reducerii suprafetei de sprijin.

b) pozitionarea incorecta a cozii femurale: anteversia ideala este de 5-15 grade, cu o medie de 10 grade. Anteversia medie a colului femural, masurata pe cadavre este de 7 grade, cu o medie de 5 grade la barbati si 9,8 grade la femei. Studii CT post-protezare au constatat o anteversie medie a componentei femurale de 16,8 grade. Anteversia poate fi influentata si de incurbarea > 10 grade a diafizei femurale.

A fost propus inca un concept care sa evalueze pozitia optima a implantelor: anteversia combinata. Ea este definita ca numarul de grade de rotatie interna a membrului inferior respectiv, plecind din pozitia neutra pina cind capul femural se aseaza simetric in cupa (coplanar). Valorile normale ale anteversiei combinate sint de 30-45 grade la femei si 20-30 grade la barbati. Anteversia combinata < 20 grade indica retroversia. Exista chiar si o formula de calculare a anteversiei combinate: anteversia cupei + (anteversia cozii × 0,7) = 37 grade. Spre exemplu, la o anteversie de 10 grade a componentei femurale, anteversia cupei trebuie sa fie de 37 grade - (10 grade × 0,7) = 37 - 7 = 30 de grade.

Impingementul apare de obicei la soldurile cu anteversie mica a cozii femurale (< 5 grade).

In cazul soldurilor cu anteversie femurala mica, impingementul poate fi evitat prin folosirea unui cap femural protetic lung.

c) respectarea pozitiei anatomice a centrului de rotatie a protezei: centrul protetic de rotatie poate fi pozitionat mai medial cu maximum 8 mm si mai proximal cu maximum 13 mm fata de cel anatomic fara sa apara consecinte clinice. Solutiile in cazul depasirii acestor valori limita sint: osteotomia mai inalta de rezectie a capului si colului femural, folosirea unui cap mai lung, folosirea unei componente femurale cu un offset mai mare sau combinarea acestor metode.

d) raportul cap/col femural < 2. Cu cit capul este mai mic, cu atit sansa de impingement este mai mare.

Spre exemplu, un cap de 26 mm permite o miscare a cozii fata de cupa acetabulara de 90 de grade, unul de 28 mm diametru permite o miscare de 110 grade amplitudine maxima iar capul de 32 mm diametru permite o miscare maxima de 135 grade. Rata de luxare a protezei, consecinta a impingementului este de 3,5% in cazul capetelor protetice de 28 mm diametru, de 4,8% pentru capetele de 26 mm si de 18% pentru cele de 22 mm.

Folosirea capetelor femurale protetice mari (32 mm diametru sau chiar mai mari) este posibila la protezele care au cupa de polietilena realizata din polietilena de foarte inalta rezistenta (“Durasul”, Zimmer). Uzura liniara a polietilenei in acest caz este 0,026 mm/an in primii 4 ani postprotezare, adica comparabila cu cea a unui cap protetic de 28 mm diametru si polietilena normala. Uzura volumetrica este insa mai mare.

e) desenul marginilor acetabulare: cupa hemisferica (180 de grade) favorizeaza conflictul col protetic - cupa de polietilena (cupa Wagner: ea a fost urmata de o rata mare de impingement postoperator ). De aceea, cupele produse acum sint mai putin de o hemisfera, adica au unghiul de sectiune cuprins intre 160-170 de grade.

f) pozitionarea incorecta a sprincenei cupei de polietilena: este de asemeni o cauza frecventa de impingement.

g) offset-ul scurt: favorizeaza conflictul femur-pelvis. Intr-o artroplastie totala de sold standard este recomandata alegerea unui offset marit cu citiva milimetrii fata de cel preoperator, avind in vedere dimensiunea redusa a capului protetic comparativ cu capul femural osos. In artroplastia de resurfacing unde capul femural protetic este mare raportul ideal cap/col este obtinut mai greu, deci riscul de impingement este crescut.

h) forma colului protetic: colul rotund (trunchi de con) ajunge mai repede in conflict cu marginea cupei comparativ cu colul trapezoidal, turtit antero-posterior, a carui cursa este mai mare.

i) lasarea pe loc a osteofitelor acetabulare marginale: creeaza conflict fie intre colul protetic si osteofite, fie intre femur (trohanterul mare) si osteofite.

j) unghiul cervico-diafizar al componentei femurale folosite: el influenteaza atit lungimea membrului inferior respectiv, cit si offset-ul.

Unghiul cervico-diafizar standard al implantelor femurale este de 131 de grade. Uneori este nevoie de o componenta cu un unghi cervico-diafizar mai in varus (121 grade) ca sa fie restabilit offset-ul originar.

Chiar si in reconstructiile de sold ideale persista doua cauze de impingement:

- extrema flexibilitate articulara a unor pacienti (in special femei), ce au risc de impingement in timpul miscarilor extreme. Acesti pacienti pot beneficia in acest sens de alegerea pentru ei a unui cap protetic mai mare.

- gradul mare de inclinare pelvica ce apare la unii pacienti in ortostatism si in timpul unor activitati, comparativ cu pozitia pelvisului in clinostatism pe masa de operatie. Chiar in cazul unei pozitionari corecte a implantelor si a unei reconstructii de sold biomecanic impecabile, flexibilitatea pelvica mare schimba relatia dintre componente, putind sa le aduca in conflict.

Mai mult, variabilele ce influenteaza impingementul pot sa-si insumeze efectele.

Consecintele clinice ale impingementului:

Contactul dintre colul metalic al componentei femurale si marginea cupei de polietilena este urmat de:

1) limitarea miscarii soldului

2) uzura crescuta a componentelor cu eliberarea de debriuri metalice din colul metalic al cozii si de particule de polietilena din marginea cupei de polietilena, urmate de cresterea osteolizei si de esuarea timpurie a protezei. Uzura liniara normala a cupei de polietilena este de 0,18 mm/an in medie, in timp ce in soldurile protezate cu impingement ea este aproape dubla, 0,33 mm/an. La fel se intimpla si in cazul uzurii volumetrice: 70 mm cubi/an la soldurile protezate fara impingement si 160mm cubi/an la cele cu impingement. In cazul protezelor metal-metal, impingementul favorizeaza metaloza.

3) subluxarea sau luxarea protezei. Subluxarea repetata duce la esuarea protezei datorita tensiunii repetate la nivelul interfetei os-ciment sau os-componenta.

4) durerea postprotezare: este data de inflamatia capsulei articulare nou formate si a tendoanelor vecine, cind impingementul se face asupra acestor tesuturi moi. Acest conflict apare in urmatoarele situatii:

- cind componenta acetabulara este mare si proemina in partea mediala a articulatiei protetice.

- cind trohanterul mic, sus situat, comprima pe osul ischium tendonul iliopsoasului.

- cind neocapsula este strivita intre colul protetic si marginea cupei.

- cind neocapsula este comprimata intre trohanterul mare si osul iliac.

Durerea este ameliorata prin infiltratii locale cu anestezice sau prin relaxarea chirurgicala a tendonului iliopsoasului, fara a fi nevoie de revizia componentei acetabulare. Pacientii cu durere dupa artroplastie totala de sold trebuie examinati CT pentru evidentierea osteofitelor sau a malpozitiei componentelor ce creeaza impingement care, la rindul sau, favorizeaza subluxatia.

Pentru evitarea impingementului postoperator, trebuie verificate palpator in momentul evaluarii functiei protezei cu componentele de proba urmatoarele spatii:

- spatiul dintre virful trohanterului mic si ischion – spatiul trebuie sa fie mai mare de 1-2 laturi de deget cind membrul inferior este in extensie completa. Trohanterul mic trebuie sa fie situat proximal de virful ischionului cu cel putin 1 lat de deget.

- spatiul dintre virful trohanterului mare si ilion cu membrul inferior rotat extern si abdus. Trohanterul mare nu are voie sa atinga ilionul in rotatie externa si abductie.

- spatiul dintre virful trohanterului mare si spina iliaca antero-inferioara cind membrul inferior este rotat intern, flectat si addus. Trohanterul nu trebuie sa atinga spina.

• Tehnici pentru evitarea impingementului:

In ultima decada au fost aduse imbunatatiri desenului implantelor cu scopul evitarii impingementului:

- capete femurale protetice fara guler (fusta).

- cupe de polietilena cu adincitura la nivelul marginii.

- col femural ingust, turtit si/sau modular.

- capete femurale mari (asigura un raport cap/col acceptabil chiar si in cazul colului circular).

- pozitionarea corecta a componentelor cu ajutorul navigatiei computerizate.

Osificarile heterotopice dupa artroplastia totala se sold

Se dezvolta la aproximativ 50% dintre pacientii care au suferit o PTS primara (la 1/3 dintre acestia sint semnificative clinic).

Osificarile se vad radiologic dupa 6-8 saptamini postoperator, in aria pericapsulara a soldului protezat.

• Factori de risc:

- sexul masculin (sint neobisnuite la femei)

- artroze post-traumatice

- osificari heterotopice anterioare

- PTS facute pe o artrodeza de sold

- boala Paget

- boala Parkinson

- osteofitoza excesiva a soldului, preexistenta protezarii

- traumatismele cerebrale in antecedente

- traumatisme ale maduvei spinarii

• Clasificarea BROOKER:

Se bazeaza pe radiografia AP a soldului. Clasificarea este criticata pentru ca tine cont doar de incidenta AP si «scapa» astfel osificarile anterioare si posterioare ale soldului, care pe deasupra sint si linistite clinic, neinfluentind mobilitatea acestuia.

Aceasta clasificare cuprinde 4 grade de severitate:

- gradul I: soldul este inconjurat de insule de osificare in tesuturile moi vecine.

- gradul II: cuprinde osificari sub forma unor ciocuri osoase pe pelvis si pe extremitatea proximala a femurului, dar care lasa intre ele un spatiu > 1 cm.

- gradul III: cuprinde osteofite ale pelvisului si ale extremitatii proximale a femurului care lasa intre ele un spatiu < 1 cm.

- gradul IV: indica anchiloza radiologica a soldului.

• Tratament neoperator:

Sint folosite:

1) antiinflamatoarele nesteroidiene: inhiba diferentierea precursorilor in osteoblaste si intrerup sinteza prostaglandinei E2.

Se recomanda administrarea indometacinului per os in doza de 25 mg/zi, 1 luna preoperator si 3-6 luni postoperator.

2) etidronatul: nu previne formarea osificarilor heterotopice, ci doar intirzie mineralizarea osteoidului. Bifosfonatii sint si mai eficienti daca sint administrati discontinuu.

3) radioterapia: inhiba diferentierea celulelor stem in osteoblasti. Se face preoperator in doza unica de 700-800 cGy.

• Tratamentul operator:

Consta in rezectia osteofitelor.

Indicatiile tratamentului chirurgical sint osteofitele mari care cauzeaza redoarea soldului, dar numai dupa ce procesul de osificare s-a maturat (s-a conturat corticala, s-a transformat osul trabecular si s-a oprit expansiunea osificarii). Majoritatea autorilor recomanda ca pina la rezectia operatorie sa se astepte aproximativ 12 luni.

Principalul dezavantaj al tratamentului operator este riscul recurentei osificarilor heterotopice.